1. 第 4 章 健康保險支付制度 Part 1 pp.75-99 pp.104-108 ※ pp.99-103 & pp.108-112 為期末考範圍

2. 前言 p.76

3. 有兩種 – 核退制（ reimbursement ）： 醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由被保險 人向保險機構請求退還費用。 – 支付制（ payment ）： 直接由保險單位付費給醫療院所。 eg. 全民健保 行政成本較低、較容易落實政策目標 支付制度的重要性 健康保險的付費方式

4. 支付基準 （ Unit of Payment ） p.77

5. 支付基準 意義： – 亦即保險人支付費用給醫療院所時使用的支付單位。 種類 ： 1. 論服務計酬 / 論量計酬 (itemized fee for service) 依實際的醫療服務量支付費用 事後付費 適用於門診及住院診療 優點 缺點 – 「 氣球效應 」

6. 支付基準 2. 論日計酬 (per diem) 依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬標準 以前一年的資料為基礎 適用於住院給付 優點 缺點

7. 支付基準 3. 論病例計酬 (case payment) 依病例組合分類預先訂定付費標準 – 例如自然產及剖腹產 – 將病人依照某些特質加以分類為同質性的組群 疾病診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups; DRGs) – 依病人的特質來定義病例 – 分類方法 ： » 主要診斷類別 （疾病器官系統） » 是否進行手術（內科系統、外科系統） » 病人之年齡、手術類別、疾病種類、合併症或併發症

8. 支付基準 – 三大類 DRGs ： »HCFA 版 DRGs （老人及殘障者） »APDRGs/ 全民版 DRGs （各年齡層人口群） » 全民精緻版 DRGs /APRDRGs （涵括疾病嚴重度） 論病例計酬的優點 論病例計酬的缺點 「 稻草人效應 」

9. 支付基準 4. 論人計酬 (capitation) 依據被保險人的人數及其醫療需要，計算總醫療 費用 事前付費 優點 缺點 針對缺點所發展出來的措施 ： – 風險校正 (risk adjustment) – 外包模式 （ carve out ）

10. 支付基準 5. 總額預算制 (global budgeting) 保險人或政府在年度開始前 ，預先與某醫院或某機構 協定其年度之預算， 以涵蓋該機構一年內所提供醫療 服務之費用。 優點 缺點 必須搭配 DRGs 或相關分類系統，或 「區域預算」之 分配， 才可使醫療服務漸趨於合理。

11. 支付基準 6. 薪水制 (salary) 亦即按固定時間支付一定報酬 優點 缺點

12. 小結 論日計酬主要實施於住院部門，其餘支付基準在 門診與住院皆可適用 門診方面 – 論人計酬或論服務計酬配合總額預算制 住院方面 –DRGs 或以 DRGs 為基準的總額預算制 支付基準影響醫療服務之效率及品質甚鉅 – 當支付基準的分類單位愈小時 – 當支付基準的分類單位愈大時

13. 支付標準 （ Rate of Payment ） p.92

14. 支付標準 根據「訂定的時間點」來分 -- – 前瞻性支付制度（ prospective payment system, PPS ） 在會計年度開始之前，預先訂定各項服務之支付標準 不論醫療院所實際盈虧、診療模式等均預先支付 優點：醫療院所有較高的誘因減少不必要的服務 如：論病例計酬、醫院總額預算 – 回溯性支付制度（ retrospective payment system, RPS ） 事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用 如：論量計酬

15. 支付標準表訂定的方法 由醫療院所自訂 – 如：美國 1992 年之前的醫師 費 由醫事團體與政府（保險人） 共同擬定 – 如：加拿大的醫師費、台灣全 民健保的總額支付制度 由政府主導 – 如：台灣過去的勞保

16. 支付標準之訂定 可能依據醫院成本、市場價格、個別院所 收費標準、協商或相對值表 「相對值表」依據較為嚴謹 – 以相對點數反映各項服務之相對成本

17. 支付標準的相對點值 以資源耗用為基準之相對值表 （ Resource- Based Relative Value Scales, RBRVS ） – 反映醫師執行各項醫療服務所耗用之資源 – 分為三部分 ： 醫師執行一項服務之投入 執業成本 專業訓練之機會服務成本 – 貢獻： 鼓勵醫師從事較多評估管理性質的服務，而不需靠 檢驗手術等增加收入

18. 醫療費用總額支付制度 (Global budget)

19. 醫療費用總額支付制度 意義：就健康保險特定範圍的服務，於年 度開始之前，由保險人與相關醫事團體預 先協定其年度總預算總額，以規範該醫事 團體，藉以達成合理控制醫療費用之目的。 – 可依「部門別」或分「區域」訂定 – 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用 – 仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論 人等支付制度，將預算分配給各院所

20. 總額支付制度之財務處理方式 支出目標制（ expenditure target /soft budget ） – 支付標準之點值固定且預先公告 支出上限制（ expenditure cap /hard budget ） – 支付標準採相對點值，點值是浮動的 – 點值＝預算 ÷ 服務總點數 – 可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制 度之改革以減少浪費

21. 總額支付制度之優點 前瞻性支付制度，可藉預 算引導醫療服務之提供 （ budget driven delivery ） – 同儕制約 – 最具成本效益 – 績效基準支付制度 （ performance-based payment system ）

22. 總額支付制度之影響 對醫療費用控制之影響 –OECD 國家 – 西德 – 加拿大 對醫療品質之影響 – 健康指標 – 民眾的滿意度 留意：若採個別醫院總額或是支付 標準與醫院績效無關，則容易造成 效率不彰或病人等候 小結：宏觀面的總額支付制度必須 以微觀面的支付基準改革為配套

23. 台灣全民健保 總額支付制度 pp.104-108

24. （補充資料） 總額支付制度之現況：法律依據 年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關 報請行政院核定（ §47 ） 設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用 總額（ §48 ） 總額得依地區、住院、門診（醫師、中醫師、 牙醫師、藥事服務、藥品費用）設定及分配 比例（ §49 ） 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除 （ §50 ） 總額支付制度得分階段實施，日期由主管機 關定之（ §54 ）

25. 總額支付制度之現況：主要策略 商議式民主決策模式、權 責對等之制度 以財務誘因引導醫療行為 藉資源重新分配提昇資源 配置效率與公平性

26. 總額支付制度之現況：年度協商 由付費者、特約院所代表、及政府代表各 1/3 （共 27 人），組成醫療費用協定委員會（費協會）， 負責協商及分配醫療費用。 費協會於年度開始三個月前，就現有的給付範圍， 考量因保險對象人數、人口結構、物價指數、給 付範圍、醫療品質、其他醫療利用 / 密集度之改變、 以及政策之影響協定之。 – 若無法達成協議，則報請主管機關核定。 協商程序流程圖

28. 總額支付制度之現況： 區域預算之分配 依據健保局六個分局分配 – 依據校正風險後的論人計酬分 配各分局的預算（依公式計算） – 採漸進方式

29. （補充資料） 醫療給付費用總額設定公式 年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數 年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 × (1 ＋ 人口結構改變率 ＋ 醫療服務成本指數改變率 ＋ 協商因素 ) 年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數 年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 × (1 ＋ 人口結構改變率 ＋ 醫療服務成本指數改變率 ＋ 協商因素 ) 15

30. （補充資料） 總額設定公式 NHIE t+1 =ΣNHIEP (t+1)i × NHIP t+1 NHIEP (t+1)i = NHIEP ti ×(1+ △ EMO i + △ PI i + △ IB i + △ OT i ) △ NHIE t+1 ≦ △ WTP NHIE ：全民健康保險醫療給付費用總額 t ：基期年 ( 實施總額前一年 ) NHIEP ：全民健康保險每人醫療給付費用 i ：牙醫門診 (i=1), 中醫門診 (i=2), 西醫基層 (i=3), 醫院 (i=4), 其他 (i=5) NHIP ：全民健康保險實際保險對象人數 △ EMO ：投保人口組成結構改變對醫療給付費用影響率 △ PI ：醫療服務成本指數改變率 △ IB ：保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率 △ OT ：其他協商因素 △ WTP ：付費者意願的成長率 i

31. 總額支付制度之現況： 醫療費用之控制 支出上限、分區預算、分部 門預算、支付制度及支付標 準改革、審查制度之設計 同儕制約

32. 總額支付制度之現況 共同管理 – 支付制度及審查制度，由健保局 與醫事團體共同管理 提升效率與專業自主性 行政審查由健保局執行 專業審查由健保局委託醫療團體負 責 品質確保及提升 – 品質確保方案 將執行績效 (performance) 納入預 算協定之依據

33. 總額支付制度之現況： 部門區分與實施進度 民 87 年 7 月：牙醫門診 民 89 年 7 月：中醫門診 民 90 年 7 月：西醫基層 民 91 年 7 月：醫院 （民 91 年 7 月起全面實施）

34. 總額協定與分配 年度醫療給付費用總額範圍 年度醫療給付費用總額 醫院 總額 西醫基層 總 額 中醫 總額 牙醫 總額 其他部門 總 額 行政院 衛生署 費協會