2. برنامه ادغام فشار خون بالا در نظام سلامت روستايي
مركز بهداشت استان خراسان رضوي
گروه تخصصي مبارزه با بيماريها
سال 1388

3. فشار خون بالا يكي از مهمترين و شايعترين بيماريهاي قلبي عروقي است
مقدمه
بيماريهاي قلبي و عروقي يكي از شايعترين علل مرگ و مير در كشور
46% از مرگ و مير ها مربوط به بيماريهاي قلبي عروقي است
سن بروز بيماريهاي قلبي عروقي رو به كاهش است (يك چهارم بيماران مبتلا به سكته قلبي افراد كمتر از 50 سال )
كمبود فعاليت فيزيكي ، رژيم غذايي نادرست ، فشارهاي عصبي و استعمال دخانيات از مهمترين عوامل مساعد كننده اين بيماريها مي باشند.
فشار خون بالا يكي از مهمترين و شايعترين بيماريهاي قلبي عروقي است
در كشور حدود 25% از جمعيت بالغين بالای 30 سال مبتلا به فشار خون بالا هستند

4. برنامه كشوري پيشگيري و كنترل فشارخون بالا
هدف كلي:
پيشگيري و كنترل فشارخون بالا وعوارض ناشي از آن
اهداف اختصاصي:
1-پيشگيري اوليه
2-پيشگيري ثانويه
3-پيشگيري ثالثيه

5. پيشگيري اوليه: كاهش بروز و شيوع فشارخون بالا در افراد در معرض خطر
استراتژي
1- تغيير و اصلاح شيوه زندگي افراد در معرض خطر
2-شناسايي افراد در معرض خطر
3-پيگيري و مراقبت از افراد در معرض خطر
4-افزايش آگاهي جامعه وافراد در معرض خطروپرسنل بهداشتي از عوامل مستعد كننده ي ابتلا به فشار خون بالا مضرات آن و نحوه پيشگيري

6. پيشگيري ثانويه: پيشگيري، كاهش و تاخير در بروز عوارض حاد و مزمن
استراتژي
1-تشخيص زودرس بيماري با غربالگري افراد در معرض خطرو شناسايي افراد مبتلا به فشارخون بالا
2-مراقبت و درمان سريع و مناسب بيماران شناسايي شده به منظور كنترل بيماري وجلوگيري از پيشرفت آن
3-افزايش آگاهي بيماران و خانواده آنها وپرسنل بهداشتي از فشارخون بالا وعوارض ونحوه كنترل آنها

7. پيشگيري ثالثيه: كاهش يا تاخير در بروز معلوليت ،ناتوانی ،مرگ ناشي از عوارض فشارخون بالا وكاهش سالهاي از دست رفته عمر
استراتژي
1-غربالگري مبتلايان به فشارخون بالا از نظر تشخيص زودرس و بموقع عوارض چشمي،كليوي، عصبي، قلبي عروقي و شناسايي عوارض مذكور در مراحل اوليه
2-درمان به موقع عوارض
3-پيگيري و مراقبت مستمر بيماران

8. 1- كاهش هزينه هاي اقتصادي 2- كاهش ناتواني ها 3- كاهش مرگ و مير
بازده نهايي برنامه
1- كاهش هزينه هاي اقتصادي كاهش ناتواني ها كاهش مرگ و مير
4- افزايش طول عمر مفيد

9. تشكيلات و روند اجرايي برنامه مراقبت و كنترل بيماري فشار خون بالا
كميته دانشگاهي مبارزه با بيماري هاي غير واگير
معاونت درمان
زير كميته قلب و عروق دانشگاهي
معاونت بهداشتي
زير كميته قلب و عروق شهرستان
بيمارستان مطب يا درمانگاه تخصصي استان
مركز بهداشت شهرستان
مركز بهداشتي درماني روستايي
بيمارستان مطب يا درمانگاه تخصصي شهرستان
معاونت درمان شهرستان
خانه بهداشت

10. سطوح كنترل و مراقبت فشارخون بالا
سطح چهارم
سطح سوم
سطح دوم
سطح اول
متخصص داخلي يا -پرستار آموزش دهنده-كارشناس تغذيه-سایر مشاوران
متخصص داخلي -پرستار آموزش دهنده-كارشناس تغذيه- سایرمشاوران
پزشك عمومي-كاردان
بهورز-كاردان
بيمارستان مركز استان
بيمارستان شهرستان -بخش خصوصي
مركز بهداشتي درماني روستايي و شهري
خانه بهداشت –پايگاه بهداشتي
آموزش
تشخيص عوارض
درمان عوارض
مراقبت از عوارض
تهيه مطالب آموزشي
ثبت اطلاعات و جمع آوري و ارسال گزارش
پژوهش
تشخيص
درمان
مراقبت روتین
ارجاع
ثبت اطلاعات و ارسال گزارش
كنترل و درمان
جستجوي عوارض
جمع آوري و ارسال گزارش
شناسايي و ارجاع (غربالگري)
پيگيري و مراقبت
ثبت اطلاعات وارسال گزارش

11. سطح اول مجري : بهورز وظايف :
آموزش ( جامعه- بيماران –افراد در معرض خطر)
شناسايي و ارجاع افراد در معرض خطر( غربالگري ) ( سه سال يكبار )
پيگيري و مراقبت بيماران فشار خون بالا
ثبت اطلاعات و ارسال گزارش
مكان: خانه بهداشت

12. ادامه سطح اول
حداقل استاندارد امکانات بهداشتي درماني مراقبت فشار خون بالا
فشارسنج و گوشي ، ترازو ، قد سنج يا متر ، نمودار نمايه توده بدني (BMI)
ـ يك نسخه از متون آموزشي بهورز
مكان: خانه بهداشت

13. سطح دوم مجريان : پزشكان عمومي – كاردان (تیم دیابت)
وظايف :
كنترل غربا لگري و تاييد موارد در معرض خطرارجاعي از سطح اول
تشخيص بيماري
كنترل ودرمان فشار خون بالا
ارجاع موارد در صورت لزوم به سطح بالاتر
مراقبت بيماران
آموزش ( بيماران وجامعه )
تشخيص به موقع عوارض
ثبت ، جمع آوري و ارسال گزارش به سطح بالاتر
نظارت بر سطح پايين تر و ارائه پس خوراند
مكان: مركز بهداشتي درماني

14. ادامه سطح دوم
حداقل استاندارد مراقبت هاي بهداشتي درماني فشارخون بالا و دیابت
وسايل معاينه : فشارسنج ، گوشي ، ترازو ، قد سنچ ، نمايه توده بدني ، افتالموسكوپ ، وسايل معاينات عصبي (نورولوژي)
ـ امكانات دارويي : داروهاي پايين آوردنده فشارخون ، چربي خون و قند خون
ـ امكانات آزمايشگاهي : FBS ، CREAT، CHOL ، TG ، كامل ادرار ( قند ، كتون ، پروتئين)
ـ ECG و راديوگرافي قفسه سينه (در صورت امكان )
ـ يك نسخه از متون آموزشي فشارخون بالا دستورعمل ها
مكان: مركز بهداشتي درماني

15. مكان: بيمارستان ، درمانگاه يا مطب ، مركز بهداشت شهرستان
سطح سوم
حداقل استانداردهاي مراقبت هاي بهداشتي درماني :
ـ وسايل معاينه : فشارسنج ، گوشي ، ترازو ، قد سنچ ، نمايه توده بدني ، افتالموسكوپ ، وسايل معاينات عصبي (نورولوژي)
ـ امكانات دارويي : داروهاي پايين آوردنده فشارخون ، چربي خون ، قند خون و داروهاي قلبي
ـ امكانات آزمايشگاهي : FBS ، CREAT، CHOL ، TG ، LDL، HDL ، GTT ، كامل ادرار ( قند ، كتون ، پروتئين) ، تست ورزش ، اكوكارديوگرافي ، راديو گرافي قفسه سينه ، سونوگرافي كليه ، ساير آزمايشات تخصصي ، ECG
ـ يك نسخه از متون آموزشي فشارخون بالا و دستورعمل ها
مكان: بيمارستان ، درمانگاه يا مطب ، مركز بهداشت شهرستان

16. مكان: بيمارستان ، درمانگاه يا مطب ، مركز بهداشت ، دانشگاه
سطح چهارم
مجريان : متخصص قلب و عروق ، كارشناس
وظايف :
آموزش (بيماران ، كاركنان بهداشتي درماني)
پذيرش موارد ارجاع شده از سطوح پايين تر
تهيه مطالب آموزشي
تحقيق ( در جهت اولويت هاي تعيين شده توسط مركز مديريت بيماريها
ثبت اطلاعات ، جمع آوري و ارسال گزارش به سطح بالاتر
تشخيص ، درمان و مراقبت عوارض در سطح تخصصي
نظارت بر سطح پايين تر و ارائه پس خوراند
مكان: بيمارستان ، درمانگاه يا مطب ، مركز بهداشت ، دانشگاه

17. مكان: بيمارستان ، درمانگاه يا مطب ، مركز بهداشت ، دانشگاه
ادامه سطح چهارم
حداقل استانداردهاي مراقبت هاي بهداشتي درماني :
مركز مجهز قلب و عروق و مراقبت هاي ويژه قلبي
ـ تسهيلات و امكانات انجام دياليز و ليزرتراپي ، سونوگرافي
ـ تسهيلات و امكانات انجام تست ورزش ، اسكن تاليوم ، اكو كارديوگرافي و انجام معاينات عصبي و عضلاني ، راديولوژي
ـ امكانات آزمايشگاهي : FBS ، CREAT، CHOL ، TG ، LDL، HDL ، GTT ، كامل ادرار ( قند ، كتون ، پروتئين) ، تست ورزش ، اكوكارديوگرافي ، راديو گرافي قفسه سينه ، سونوگرافي كليه ، ساير آزمايشات تخصصي ، ECG
ـ يك نسخه از متون آموزشي فشارخون بالا و دستورعمل ها
مكان: بيمارستان ، درمانگاه يا مطب ، مركز بهداشت ، دانشگاه

18. روش انجام کار خانه بهداشت (بهورز) :
استخراج اسامی تمام زنان و مردان 30ساله از پرونده خانواروثبت در فرم شماره 1(دفتر)
فراخوان و تکمیل اطلاعات غربالگری وبیماریابی(غربالگری جمعی) حداکثر6ماه
ارجاع غیر فوری افراد در معرض خطر حداکثر تا 15روزبعد از تکمیل فرم
ثبت پسخوراند (سطح 2) در فرم 1و فرم پیگیری بیماری(فرم 15و16پرونده خانوار)
مراقبت ماهیانه(اندازه گیری وزن-فشار خون)-
گزارش آمارغربالگری ماهیانه( تاپنجم ماه بعد) به مرکز بهداشتي درماني
گزارش آمار مراقبت ماهیانه ( تاپنجم ماه بعد) به مرکز بهداشتي درماني
آموزش مستمر مردم، بیماران، افراد در معرض خطر

19. روش انجام کار مرکز بهداشتی درمانی (پزشک)
بیماریابی ازموارد ارجاعی از سطح 1
ارائه پسخوراند بیماریابی به سطح 1(فشار خون بالا)
پی گیری و مراقبت بیماران و افراد در معرض خطر هر 3ماهه
(3نسخه)
ارجاع تمام بیماران شناسایی شده حداقل 1 بار به سطح 3
ثبت و گزارش آمار غربالگری و مراقبت ماهیانه
آموزش بیماران، افراد در معرض خطر، مردم، پرسنل

20. روش انجام کار مرکز بهداشتی درمانی (کاردان) : نظارت بر غربالگری
همکاری در بیماریابی و ارجاع
نظارت بر مراقبت و پیگیری بیماران
آموزش
ارائه پسخوراند به خانه بهداشت
ثبت و گزارش دهی به مرکز بهداشت شهرستان

21. ثبت و گزارش دهی فرم شماره یک(دفتر): غربالگری و بیماریابی فشارخون بالا
فرم شماره دو فشارخون بالا: گزارش دهی غربالگری و بیماریابی
فرم (استانی): گزارش دهی مراقبت بیماری فشارخون بالا
فرم شماره چهار: گزارش دهی مراقبت بیماران فشارخون بالا

22. شاخص های بیماری فشارخون بالا
در صد جمعیت تحت پوشش برنامه فشار خون بالادر افراد 30ساله و بالاتر به تفکیک سن و جنس و منطقه جغرافیایی
میزان شیوع فشارخون بالا درجمعیت تحت پوشش برنامه دیابت در افراد 30ساله و بالاتر به تفکیک سن و جنس و منطقه جغرافیایی
میزان شیوع عوارض درجمعیت تحت پوشش برنامه دیابت در افراد 30ساله و بالاتر به تفکیک سن و جنس و منطقه جغرافیایی
در صد بیماران مراقبت شده تحت پوشش برنامه فشار خون بالادر افراد 30ساله و بالاتر به تفکیک سن و جنس و منطقه جغرافیایی توسط پزشک
در صد بیماران مراقبت شده تحت پوشش برنامه فشار خون بالادر افراد 30ساله و بالاتر به تفکیک سن و جنس و منطقه جغرافیایی توسط بهورز

23. آمار مربوط به فشار خون بالا تا شهریور 1388
کل جمعیت روستائی
جمعیت بالای 30 سال
تعداد کل بیماران
بیمارانی که فشار خون آنها کنترل شده است
بیماران مبتلا به عوارض
490209
68521
35768
258

24. شاخصها : درصدافراد غربالگری شده روستائی بالای 30 سال 100%
شیوع بیماری فشار خون بالا در افراد بالای 30 سال روستایی
14%
درصد بیماران مراقبت شده توسط بهورز
95%
در صد مراقبت بیماران توسط پزشک
76%
درصد بیمارانی که فشار خون انها کنترل شده
53%
درصد بیماران مبتلا به عوارض
0/01%