1. תשלומי השתתפות עצמית: השלכה על שוויוניות ועל נגישות לשירותים
תשלומי השתתפות עצמית: השלכה על שוויוניות ועל נגישות לשירותים
רויטל גרוס*, שולי ברמלי-גרינברג, ברוך רוזן
מאיירס-ג'וינט מכון ברוקדייל
*ואוניברסיטת בר-אילן

2. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל
הנושאים בהרצאה
זכויות שהובטחו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי
הזכות לשירותי בריאות לעומת הזכות לבריאות
תשלומי השתתפות עצמית – המצב בישראל
השפעת תשלומי ההשתתפות העצמית:
ממצאים מסקרי אוכלוסייה
ממצאים מנתוני קופות החולים
סיכום והשלכות למדיניות הבריאות
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

3. זכויות שהובטחו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי
זכאות אוניברסלית לשירותי בריאות, והפרדת הזכאות לשירות מחובת התשלום
זכאות לסל שירותים מוגדר מכוח החוק
אחריות המדינה למימון הסל, וקביעת מקורות מימון ייעודיים לשירותי הבריאות
זכויות בקבלת השירות: חופש בחירה, אי הפליה, קבלת שירות בכבוד, הגנה על פרטיות המידע
זכויות להליך הוגן: קבלת מידע, הגשת תלונה, פניה לערכאות, זכות הייצוג במועצת הקופה ובמועצת הבריאות
מקור: שלו כ. "בריאות, משפט וזכויות אדם", 2003
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

4. הזכות לבריאות והזכות לשירותי בריאות
הזכות לשירותי בריאות עוגנה בחוק; נקבע גם שביטוח הבריאות הממלכתי "יהא מושתת על עקרונות של צדק שוויון ועזרה הדדית" (סעיף 1 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי)
הזכות לבריאות: "הזכות ליהנות מרמת הבריאות הגופנית והנפשית הגבוהה ביותר שאפשר להשיגה" (אמנה בין לאומית, WHO, 1966, item 12). היקף מימוש הזכות מותנה במשאבים ובסדר העדיפות בכל מדינה
תשלומי השתתפות עצמית עלולים
להגביל גישה לטיפול ולפגוע בזכות לשירותי בריאות
להגביל גישה של חלק מהאוכלוסייה ולפגוע בשוויון
מקור: אייל גרוס, בריאות בישראל: בין זכות למצרך, 2005
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

5. תשלומי השתתפות עצמית בישראל
לפני 1995: תשלומי השתתפות עצמית חלו על שירותים רבים (כגון: תרופות, אביזרים רפואיים, פניה למיון)
חוק ביטוח בריאות ממלכתי התיר לקופות להמשיך לגבות תשלומים אלה
בחוק ההסדרים 1998 נקבעה אגרה לבקור אצל רופא מקצועי, מכוני אבחון ומרפאות חוץ
הנחה: תקרה רבעונית לתשלומי המשפחה; 50% לקשישים
פטור: לקשישים מקבלי קצבת הבטחת הכנסה, מקבלי גמלת נכות כללית, מחלות קשות
הועלו סכומי ההשתתפות העצמית לתרופות
הנחה: תקרות לחולים כרונים (הנחה נוספת: לקשישים מקבלי קצבת הבטחת הכנסה, מחלות קשות)
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

6. תשלומי השתתפות עצמית: מטרות וחששות
יפגעו בנגישות של שכבות חלשות (עניים, חולים)
לא ירסנו את הביקוש לשירותים
יפחיתו מאחריות המדינה למימון השירותים
מטרות
ריסון ביקוש מיותר לשירותי בריאות
מקור הכנסה נוסף לקופות (השתתפות לבקור אצל רופא 1.5% ולתרופות 8.3% מסך ההכנסות ב-2002)
ריסון ההוצאה הממשלתית לבריאות
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

7. תשלומי השתתפות עצמית בעולם
רוב המדינות המערביות מנהיגות תשלומי השתתפות עצמית; ברוב מדינות אירופה ניתן פטור לאוכלוסיות חלשות וכן ב-medicare בארה"ב
חשש לפגיעה באוכלוסיות החלשות אם לא ניתן פיצוי לספקים על פטורים והנחות
השפעת התשלום על צמצום בקוש לשירותים אינו חד משמעי (קשור באוכלוסיה, גובה תשלום, סוג שירות)
השפעת התשלום על סך צריכת השירותים אינו חד משמעי (תגובות מצד ההצע)
השפעת התשלום על מדדי בריאות אינו חד משמעי
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

8. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל
מטרות המחקר
לבחון את השפעת תשלומי ההשתתפות העצמית על נגישות השירותים (מימוש הזכות לשירותי בריאות)
לבחון את השפעת התשלומים על נגישות השירותים לקבוצות אוכלוסייה שונות (שוויון)
לבחון את השפעת אגרת ביקור אצל רופא מקצועי על מספר הביקורים של הפטורים לעומת החייבים בתשלום (אפקטיביות מנגנון ההגנה על אוכלוסיות חלשות)
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

9. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל
שיטת המחקר
סקר טלפוני לאוכלוסייה הבוגרת (22+) בחודשים אוגוסט-אוקטובר 1999, 2001, 2003, 2005
רואיינו כ-1,900 איש בכל סקר שיעורי היענות מעל 80%
השאלון תורגם לערבית ורוסית
הנתונים שוקללו לפי יחס הדגימה והרכב האוכלוסייה על מנת להגיע לייצוג מדויק
נתונים ממאגרי מידע מנהליים של שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופ"ח מאוחדת לשנים , על מספר הביקורים לרופאים מקצועיים
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

10. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל
ויתור על טיפול בקופה בגלל תשלום בשנה האחרונה, (לא כולל תרופות)
#P99-01<0.05
P01-03 N.S. $P03-05<0.05
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

11. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל
ויתור על תרופות מרשם בגלל המחיר בשנה האחרונה, (לך או לבן משפחה)
#P99-01<0.01
*P01-03 <0.05
P03-05 N.S.
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

12. ויתור על טיפול בקופה או על תרופות מרשם בגלל התשלום בשנה האחרונה
ויתור על טיפול בקופה או על תרופות מרשם בגלל התשלום בשנה האחרונה
#P99-01<0.01
*P01-03<0.05
P03-05 NS
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

13. ידע על קיום תקרה לפי קבוצות אוכלוסיה, 2003
ידע על קיום תקרה לפי קבוצות אוכלוסיה, 2003
P03<0.001
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

14. "תשלומי המשפחה לבריאות מכבידים במידה רבה" (לפי קבוצות אוכלוסיה)
"תשלומי המשפחה לבריאות מכבידים במידה רבה" (לפי קבוצות אוכלוסיה)
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

15. תשלומים ונגישות: נתוח רב משתני (Odds Ratio)
ויתור על טפול
ויתור על תרופה
תשלומים מכבידים
חמישון תחתון
2.4
2.0
1.5
חולה כרוני
1.6
1.7
בני 65+
0.3 NS
ערבית
0.4
0.5
רוסית
0.2
0.6
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

16. נתונים מנהליים של קופות החולים על השפעת אגרת הבקור אצל רופא מקצועי
נתונים מנהליים של קופות החולים על השפעת אגרת הבקור אצל רופא מקצועי
מקור: נתונים על מספר הבקורים אצל רופאים בשנים (לפני ואחרי הטלת אגרת בקור אצל רופא)
שיטה: השוואת המגמות בקרב מי שפטור מתשלום ומי שחייב בתשלום, בפקוח על משתני רקע אחרים (גיל, מין, מחלה כרונית)
בכללית: ירידה לאורך זמן במס' ביקורים; ירידה רבה יותר בקרב הפטורים
במאוחדת: עליה לאורך זמן במס' ביקורים; עליה רבה יותר בקרב החייבים בתשלום
במכבי : ללא שינוי לאורך זמן במס' ביקורים; במקצועות שנדרשת הפניה, החייבים הגדילו בקורים לעומת הפטורים
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

17. הסברים אפשריים להשפעת האגרה על הפטורים והחייבים בתשלום
תעריף אגרת הביקור נמוך (12-24 ₪ לרופא לרבעון); יתכן שאינו משפיע על החלטת החייבים לפנות לרופא
יתכן שהפטורים לא ידעו כי הם פטורים ונמנעו מביקורים אצל רופא
יתכנו השפעות לא מכוונות על התמריצים לקופות:
להרחיב שירותים באזורים בהם האוכלוסייה חייבת באגרה (ולכן ההכנסה לנפש גבוהה יותר)
להקל בקביעת תור לאלו שחייבים בתשלום
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

18. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל
סיכום
מדיניות ריסון ההוצאה הממשלתית קשורה לגידול בתשלומי השתתפות עצמית - מקור הכנסה חלופי ותמריץ לריסון ביקוש מיותר
התשלומים מגבילים נגישות של העניים והחולים הכרוניים לשירות רפואי
מדיניות התשלומים פוגעת לפיכך ביישום עקרון השוויון שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי
מנגנון הפטורים שנועד להגן על האוכלוסיות החלשות לא השיג את מלוא היעדים, ויתכן שהיו לו תוצאות לוואי לא רצויות: תמריץ לקופות חולים לצמצם ההצע לאוכלוסיות הפטורות מתשלום.
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

19. כיווני מדיניות אפשריים
כיצד ליישב בין מדיניות ריסון ההוצאה הממשלתית לבין העקרונות של שוויון בנגישות ועזרה הדדית?
הגדלת נגישות השירותים לאוכלוסיות חלשות
החלפת חלק מתשלומי ההשתתפות בעת קבלת שירות במס הבריאות הפרוגרסיבי
קביעת תשלומי השתתפות הדרגתיים יותר ו/או הורדת גובה התקרות
פיצוי לקופות על הפטורים וההנחות בתשלומים
הפצה אפקטיבית של מידע על פטורים והנחות
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל

20. תודה רבה!