1. Barotrauma and inhalation injury Dr. R. Bagheri Assistant professor of thoracic surgery MUMS

2. (A) Barotrauma

3. مکانیسم : مکانیسم : 1. افزایش حجم ( TV ) : به صورت عادی بین7- 10 cc /Kg تنظیم می شود. 2. افزایش فشار: الف: افزایش (PIP) Peak airway pressure : باید حدود35cm/H20 نگه داشته شود تا نواحی آسیب دیده ونتیله گردد ( Stiff Lung ) و در صورت PIP>45 منجر به عارضه می گردد. (مهمترین مکانیسم) الف: افزایش (PIP) Peak airway pressure : باید حدود35cm/H20 نگه داشته شود تا نواحی آسیب دیده ونتیله گردد ( Stiff Lung ) و در صورت PIP>45 منجر به عارضه می گردد. (مهمترین مکانیسم) ب: افزایش PEEP ب: افزایش PEEP

4. در واقع اکثرا در بیمارانی رخ می دهد که به علت Stiff Lung(Baby lung) رخ می دهد جهت اکسیژناسیون کافی نیاز به افزایش PIP یا PEEP یا TV در بیماران هستیم که می تواند منجر به مرگ زود رس در15-35% این بیماران می گردد. در واقع اکثرا در بیمارانی رخ می دهد که به علت Stiff Lung(Baby lung) رخ می دهد جهت اکسیژناسیون کافی نیاز به افزایش PIP یا PEEP یا TV در بیماران هستیم که می تواند منجر به مرگ زود رس در15-35% این بیماران می گردد.

5. Presentation: معمولا اکثر بیماران زیر ونتیلاتور بوده و در گرافی کنترل اولین یافته پنومومدیاستن می باشد ولی بروز پنومومدیاستن به معنی بروز حتمی پنوموتوراکس نمی باشد.در ضمن بروز پنومومدیاستن به شما سمتی که بیشتر مستعد بروز پنوموتوراکس بعدی است را نمایان نمی سازد. معمولا اکثر بیماران زیر ونتیلاتور بوده و در گرافی کنترل اولین یافته پنومومدیاستن می باشد ولی بروز پنومومدیاستن به معنی بروز حتمی پنوموتوراکس نمی باشد.در ضمن بروز پنومومدیاستن به شما سمتی که بیشتر مستعد بروز پنوموتوراکس بعدی است را نمایان نمی سازد. بروز پنومومدیاستن باید فکر پزشک را معطوف بروز پنوموتوراکس(تغییرات حاد همودینامیک و اکسیژناسیون در بیمار زیر ونتیلاتور) کند. بروز پنومومدیاستن باید فکر پزشک را معطوف بروز پنوموتوراکس(تغییرات حاد همودینامیک و اکسیژناسیون در بیمار زیر ونتیلاتور) کند.

6. Management : بروز باروترو با اختلال در همودینامیک و اکسیژناسیون :در ابتدا تخلیه هوا با سوزن سپس گذاشتن CT بروز باروترو با اختلال در همودینامیک و اکسیژناسیون :در ابتدا تخلیه هوا با سوزن سپس گذاشتن CT سئوال: در بیماری که در ICU به علت ترومای حجمی دچار پنومومدیاستن شده ولی پنوموتوراکس ندارد چه کنیم ؟ سئوال: در بیماری که در ICU به علت ترومای حجمی دچار پنومومدیاستن شده ولی پنوموتوراکس ندارد چه کنیم ؟ 1. گذاشتن CT دو طرفه 2. در صورت شرایط مناسب تحت نظر قرار دادن دقیق بیمار و در صورت بروز پنوموتوراکس گذاشتن سریع CT در سمت مبتلا

7. اغلب نیاز به وصل کردن CT به Low suction نمی باشد زیرا ریه ما Stiff وقابل اتساع نمی باشد. اغلب نیاز به وصل کردن CT به Low suction نمی باشد زیرا ریه ما Stiff وقابل اتساع نمی باشد.

8. Prevention : اصلاح حجم مناسب و فشار مناسب (PIPو PEEP ) در بیمار با Stiff lung

9. (B) Inhalation injury

10. شایعترین عارضه ریوی در مصدوم دچار سوختگی می باشد و 84-20 % نیز مورتالیتی دارد که عامل اصلی مرگ و میر نوع ماده استنشاقی یافته می باشد (آسیب استنشاقی) ولی عوارض درمان (ادم ریوی)یا Sepsis تاخیری نیز از دلایل مرگ و میر هستند. شایعترین عارضه ریوی در مصدوم دچار سوختگی می باشد و 84-20 % نیز مورتالیتی دارد که عامل اصلی مرگ و میر نوع ماده استنشاقی یافته می باشد (آسیب استنشاقی) ولی عوارض درمان (ادم ریوی)یا Sepsis تاخیری نیز از دلایل مرگ و میر هستند. مکانیسم آسیب: مکانیسم آسیب: 1- اثرات مستقیم بروی راههای هوایی : الف) upper airway(vc) ب) تراشه و برونش اصلی ب) تراشه و برونش اصلی ج) پارانشیم ریه ج) پارانشیم ریه 2- مدیا تومورهای التهابی 3- باروترومای ثانوی به درمان Stiff lung

11. تنها 2 تا 5 % مصدومین به علت مکانیسم حفاظتی دچار آسیب استنشاقی می گردند. تنها 2 تا 5 % مصدومین به علت مکانیسم حفاظتی دچار آسیب استنشاقی می گردند. مکانیسم حفاظتی راه های هوایی از آسیب استنشاقی : مکانیسم حفاظتی راه های هوایی از آسیب استنشاقی : الف ) بسته شدن گلوت ب ) خشک شدن هوا توسط نازوفارنکس ( ترم Pulmonary burn غیر معقول می باشد )

12. علل شایع آسیب های استنشاقی : 1. آتش سوزی 2. استنشاق صنعتی 3. مواد توکسیک حین خود کشی 4. استفاده از لیزر در جراحی تراشه 5. مسمومیت با CO ( بخاری نفتی یا گازی بدون خروجی مناسب) مکانیسم : 1- آسیب مستقیم به علت مواد استنشاقی 2- اختلال در منحنی HB –O 2 2- اختلال در منحنی HB –O 2

13. مسمومیت با CO : یک گازی بی رنگ بوده تمایل آن به اتصال به Hb حدود 200 برابر بیشتر از اکسیژن است که منجر به هیپوکسمی شدید وشیفت به چپ منحنی Hb –O 2 می گردد. یک گازی بی رنگ بوده تمایل آن به اتصال به Hb حدود 200 برابر بیشتر از اکسیژن است که منجر به هیپوکسمی شدید وشیفت به چپ منحنی Hb –O 2 می گردد. معمولا آسیب نسجی مستقیم ایجاد نمی کند. معمولا آسیب نسجی مستقیم ایجاد نمی کند. مکانیسم : مکانیسم : 1. اختلال در سیتوکروم P450 2. اختلال در مصرف اکسیژن نسجی

14. تشخیص : الف) شرح حال و معاینه بالینی : رویت مواد سوخته در بینی و دهان باید ظن پزشک را معطوف می کند. رویت مواد سوخته در بینی و دهان باید ظن پزشک را معطوف می کند. در فرمهای شدید که زنده به بیمارستان می رسند دیسترس تنفسی ،ادم راه های هوایی و برونکور، علائم اصلی آنهاست. در فرمهای شدید که زنده به بیمارستان می رسند دیسترس تنفسی ،ادم راه های هوایی و برونکور، علائم اصلی آنهاست. ادم Upper airway : گرفتگی شدید صدا(Hoarseness ) و تنگی نفس شدید که نیاز به برقراری راه مناسب هوایی را هر چه سریعتر میطلبد. ادم Upper airway : گرفتگی شدید صدا(Hoarseness ) و تنگی نفس شدید که نیاز به برقراری راه مناسب هوایی را هر چه سریعتر میطلبد. ب)برونکوسکوپی فیبرواپتیک : روش مناسب تشخیصی است که استراتژی درمانی را نیز مشخص می سازد و هر چه سریعتر در بیمار بعد از تثبیت وضعیت عمومی باید انجام شود.(بهترین حساسترین تست) علائم : پرخونی، ادم، رسوب فیبرین، کندگی مخاطی یا حتی نکروز و اولسر علائم : پرخونی، ادم، رسوب فیبرین، کندگی مخاطی یا حتی نکروز و اولسر ج) اسکن ونتیلاسیون د) ABG : اغلب Paco2 نرمال داشته و دچار افزایش کربوکسی هموگلوبین هستند ولی افزایش مختصرآن در سیگاریها دیده می شود. ولی افزایش سیانمتهموگلوبولین اختصاصی است.

15. درمان : 1. حفظ راه هوایی و تهویه مناسب : مهمترین اقدام فوری است u pper airway مهمترین اقدام فوری است u pper airway 50% نیاز به حمایت تنفسی و انتوباسیون دارند. معیارهای گاز و متری 50% نیاز به حمایت تنفسی و انتوباسیون دارند. معیارهای گاز و متری اغلب OTI کافی است ولی ندرتا تراکئوستومی (آسیب شدید لارنکس یا عدم توانایی در OTI ) ضروری است. اغلب OTI کافی است ولی ندرتا تراکئوستومی (آسیب شدید لارنکس یا عدم توانایی در OTI ) ضروری است. در موارد غیر ضروری نباید بیمار را انتوبه کرد. در موارد غیر ضروری نباید بیمار را انتوبه کرد. در صورت نیاز به ونتیلاتور روشهای جلوگیری از باروتروما مد نظر باشد. در صورت نیاز به ونتیلاتور روشهای جلوگیری از باروتروما مد نظر باشد. 2. اکسیژن تراپی: یکی از ارکان اصلی درمان است زیرا به علت التهاب و ادم مخاطی اکسیژن با غلظت بالا اکسیژناسیون شریانی را بهبود می بخشند و به علت تمایل بالای CO به Hb مقادیر بالای اکسیژن جهت پاکسازی CO نیاز دارند.

16. 3. مایع درمانی مناسب : باید حجم ادرار به 50CC/h تا 30 یا 1CC/kg/h-5 در بچه ها برسد. (اغلب نیاز به منتیورینگ دقیق با cvp یا کاتتر سوان گنز) باید حجم ادرار به 50CC/h تا 30 یا 1CC/kg/h-5 در بچه ها برسد. (اغلب نیاز به منتیورینگ دقیق با cvp یا کاتتر سوان گنز) آسیب استنشاقی نیاز به مایع درمانی را در 24 h اول بالا میبرد. آسیب استنشاقی نیاز به مایع درمانی را در 24 h اول بالا میبرد. تئوری قدیمی( Protect the lung ) معایب زیر را دارد: تئوری قدیمی( Protect the lung ) معایب زیر را دارد: 1) اختلال پرفیوژن سایر اعضاء(کلیه و....) 2) افزایش آب خارج عروق ریه و تشدید هیپوکسمی 3) تشدید اختلال فونکسیون فیزیوتراپی تنفسی و Early embolization فیزیوتراپی تنفسی و Early embolization بخور مرطوب و ساکشن ترشحات بخور مرطوب و ساکشن ترشحات

17. 6.Drug: الف) هپارین : رل آن در درمان به صورت sys یا استنشاقی از بروز پلاکهای تراکنوبرونکیال جلوگیری گردد. ب) آیا مصرف کورتن توصیه می شود ؟ خیر زیرا تنها ریسک عفونت را بالا می برد. ج) درمان برونکواسپاسم مقاوم بیماران : نبولایز B 2 آگونسیت یا آمینوفیلین تزریقی و در فرمهای مقاوم به درمان مصرف کورتن در بیماری که در حین درمان دچار ویزینگ شده باید ابتدا با برونکوسکوپی علل انسداد مکانیکال رد شده سپس درمان مناسب برونکواسپاسم انجام شود. در بیماری که در حین درمان دچار ویزینگ شده باید ابتدا با برونکوسکوپی علل انسداد مکانیکال رد شده سپس درمان مناسب برونکواسپاسم انجام شود. 7) برونکوسکوپی : جهت خروج ترشحات در بیماران خاص ضروری است.

18. عارضه دیررس : عارضه دیررس آسیب های استنشاقی تنگی تراشه است. عارضه دیررس آسیب های استنشاقی تنگی تراشه است. بروز 0.37% بروز 0.37% علل : 1) آسیب مخاطی و ایسکمی تراشه 2) انتوباسیون طولانی مدت علل : 1) آسیب مخاطی و ایسکمی تراشه 2) انتوباسیون طولانی مدت درمان : اغلب دیلاتاسیون تراشه یا دیلاتاسیون و تعبیه T.tube کفایت می کند و اغلب توصیه به جراحی نمیگردد (طول بلند ضایعه و تمایل زیاد به عود تنگی بعد از جراحی تراشه) درمان : اغلب دیلاتاسیون تراشه یا دیلاتاسیون و تعبیه T.tube کفایت می کند و اغلب توصیه به جراحی نمیگردد (طول بلند ضایعه و تمایل زیاد به عود تنگی بعد از جراحی تراشه)