病因及其因果推断 Causes and Causal Inference 第 10 章郑州大学公共卫生学院.

病因及其因果推断 Causes and Causal Inference 第 10 章郑州大学公共卫生学院

本章要点 1. 病因的概念、分类 2. 常见病因模型 3. 流行病学研究病因的方法 4. 判断因果联系的常用标准

 流行病学研究必然涉及病因的推断  病因推断的核心任务是排除各种可能的偏倚，确保其真实性  病因推断的主要逻辑推理方法是假设演绎法、 Mill 准则、概率性推广的归纳统计推理。

一、人们对病因认识的发展过程上帝、妖怪人疾病（神罚学说）金木水火土人疾病（朴素唯物主义学说）病原微生物人疾病（生物致病学说）病因宿主环境（生态学模型－－天平模式）或宿主病因环境生物环境社会环境理化环境机体遗传（生态学模型－轮状模式）

病因模型  生态学模型  疾病因素模型  病因网络模型

生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类流行病学三角轮状模型

宿主环境动因生物环境社会环境遗传内核宿主理化环境图 6 流行病学三角图 7 轮状模型

社会经济因素生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（机制）疾病疾病因素模型

特点病因分类操作性强较强的实践指导意义没有动因确定的困难层次外围的远因致病机制的近因

病因网络模型按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网

1. 宿主因素：遗传免疫心理内分泌 2. 环境因素：外环境中各种有害因素的总和。生物因素理化因素社会因素二、病因的定义那些能使人群发病概率升高的因素。三、病因的分类（一）按来源分类

（二）按作用分类 1. 必需病因：结果发生必具有该病因，但具有该病因并不一定都发生该结果。结核杆菌结核 2. 充分病因：如果有该病因存在，则一定发病；但发病并不一定都存在该病因。急性阑尾炎腹痛腹痛一定由阑尾炎引起？

3. 充分必需病因：该病因存在，则一定发病，发病一定有该病因存在。接触高压电引起电击，电击必因接触高压电。 4. 复合病因：既不是必需病因，也不是充分病因，它们的存在只是增加发病概率。霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。

四、病因链 ( 因果联接方式 ) 多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因，其中有的与发病直接有关，另一些可能只与发病有间接关系，但都是不可少的。各病因因素之间的关系是是复杂的。 1. 无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。因果无果白喉与白喉杆菌

2. 一因多果因果1果1 果2果2 果3果3 吸烟肺癌冠心病慢支 3. 多因一果因2因2 因3因3 因1因1 果缺乏运动肥胖高血脂高血压冠心病

4. 多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高血压、冠心病、大肠癌 5. 因因协同引起一果因 1 ＋因 2 果吸烟＋接触石棉肺癌

6. 因因相加引起一果因 1 ＋因 2 ＋因 3 果未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污染＋破伤风繁殖破伤风 7. 因果相联引起一果感染病毒感冒诱发结核运用链霉素超量使用链霉素耳聋

2. 一因多果因果1果1 果2果2 果3果3 吸烟肺癌冠心病慢支 3. 多因一果因2因2 因3因3 因1因1 果缺乏运动肥胖高血脂高血压冠心病

五、病因研究方法（一）描述疾病分布（二）提出假说常用的逻辑推理方法： 1. 求同法 2. 求异法 3. 同异并用法 4. 类比法 5. 剩余法 6. 归纳统计推理

（三）验证病因假说：即判断有无统计学联系。病例对照研究队列研究实验研究（四）排除虚假联系设计不合理、各种偏倚引起续发关联

关联的分类关联偶然关联有统计学意义关联虚假关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接因果关联（间接病因）直接因果关联（直接病因）图 10 关联分类总结

 联系：某 2 个事件经常伴随发生。  统计学联系：以人群为对象，通过统计学方法进行检验证实的联系。  偶然联系：经统计学方法检验无关联的联系。

统计关联到因果关联（ 2 ） E与DE与D 有统计关联否有偏倚否有时间先后否图 9 因果关系判断进程提出假设排除偶然排除虚假前因后果

（五）病因判定的标准 1. 关联的时间顺序 2. 关联的强度 3. 关联的可重复性 4. 关联的合理性 5. 结论的论证强度

（一）关联的时间顺序  怀疑病因 X→ 疾病 Y ，则 X 必须发生于 Y 之前  实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究  慢性病需注意 X 与 Y 的时间间隔

∵石棉暴露肺癌 ∴石棉暴露 3 年后发生肺癌非石棉引起 15-20 年例如

（二）关联的强度  关联的强度越大，因果的可能性就越大  混杂因素可能导致强关联和弱关联  防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强

测定 (1) OR 、 RR ， PF （预防分数）或功效比例等 (2) 剂量 - 反应关系：等级 OR 或 RR ，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等 (3) 生态学相关：利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性

（三）关联的可重复性  关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到  特点  观察性研究 < 实验性研究  可重复性使因果关联的可能性增加  少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设

（四）关联的合理性 (1) 解释与现有理论知识不矛盾例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合 (2) 研究者的主观评价例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变

（五）研究的因果论证强度  设计类型与它的论证强度密切相关  好类型应具备  满足时间顺序和可重复性  控制各类偏倚的干扰

表 3 研究设计与因果论证强度

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