1. Venous diseases Zsolt Pécsvárady zspecs@chello.hu Pécs
A krónikus vénás elégtelenség (KVE) patomechanizmusának megértése alapvető fontosságú ahhoz, hogy megfelelő konzervatív vagy sebészeti beavatkozást tudjunk végezni. Enélkül a KVE végstádiumában kialakult ulcus cruris meggyógyítása nem lehetséges, bármilyen csodálatos lokális terápiát is próbálunk alkalmazni. Jelen előadás feladata a KVE ellátásának legújabb adatait ismertetni.

2. V. saphaena maga V. saphaena parva Main perforators Deep veins
A KVE dominalóan az alsó végtagon fordul elő. Fontos tehát ismernünk a lábaink vénás rendszerét. Az itt látható ábrákon a felszines vénás hálózatot láthatjuk, mely két fő csoportra bontható: vena saphana magna, mely dominalóan az elülső és medialis rész vénás keringését biztosítja és a comtőnél ömlik be a mélyvénás rendszerbe valamint a vena saphana parva rendszer, mely a lábszár hátsó részén található és a vena popliteába ömlik bele a térdhajlajlat magasságában. A mélyben az arteriákat kisérő mélyvénák húzódnak meg, melyek a fő elvezető ereink. A felszines és a mélyvénás rendszert a perforáns ágak kötik össze, melyek egyirányúan a mélyvéna felé vezetik a vért egészséges körülmények között. Van néhány szerzői névvel ellátott kitüntetett perforánsunk, mint pl.: Dodd, Boyd, Cockett, de összeségében több száz perforáns van, melyek fenntartják a kapcsolatot a két rendszer között

3. I. Superficial thrombophlebitis Deep venous thrombosis
and pulmonal embolisation
III. Chronic venous insufficiency CVI
A krónikus vénás elégtelenség (KVE) patomechanizmusának megértése alapvető fontosságú ahhoz, hogy megfelelő konzervatív vagy sebészeti beavatkozást tudjunk végezni. Enélkül a KVE végstádiumában kialakult ulcus cruris meggyógyítása nem lehetséges, bármilyen csodálatos lokális terápiát is próbálunk alkalmazni. Jelen előadás feladata a KVE ellátásának legújabb adatait ismertetni.

4. I. Superficial thrombophlebitis
Varicophlebitis / -thrombosis
- Septic thrombophlebitis
- Catether phlebitis
Flebitis migrans: Unknown origin in different location.
Together with cancer, autoimmun or Buerger diseases.
- Mondor disease: Unknown origin with spontaneous healing.
associate with pancreas diseases.
Hard, palpable veins. As these veins are not not flexible: stretching is painful
It is a painful but not dangerous disease with quick recovery.
A krónikus vénás elégtelenség (KVE) patomechanizmusának megértése alapvető fontosságú ahhoz, hogy megfelelő konzervatív vagy sebészeti beavatkozást tudjunk végezni. Enélkül a KVE végstádiumában kialakult ulcus cruris meggyógyítása nem lehetséges, bármilyen csodálatos lokális terápiát is próbálunk alkalmazni. Jelen előadás feladata a KVE ellátásának legújabb adatait ismertetni.

5. II. Sign and symptoms of deep venous thrombosis - Oedema of dependent leg - Pain - Cyanosis - Shining skin - Superficial collateral veins - Acut developement of the symptoms - Pain to press of deep veins, muscles around them - „Cord” feeling of thrombotic vein - Dorsalflexion of calf can cause pain in the gastrocnemic muscles ( Homans-sign ) Inflate of the BP meter (on both calves) can cause pain in the dependent leg (Lowenberg jel)

6. Probability of DVT based on medical history and physical exmination Clinical condition Score • active cancer • plegia, plaster in the near past • immobility or maior operation in the near past 1 • pressure sensitivity in the location of deep veins 1 • swelling of the whole leg • >3 cm difference between the diameter of calves 1 • oedema • collateral superficial veins probability of other diagnosis High probability >3; medium probability 1-2; Low probability 0 (Wels és munkatársai Lancet 1997; )

7. Non invasive diagnosis of DVT
CUS= compression ultrasound test
Negative predictive value
for proximal DVT is 98%
for distal DVT is just 40%
Low probability medium probability high probability
3-10% % >70%
CUS negativ CUS negativ
-D-dimer D-dimer D-dimer
DVT can exclude DVT p value 3-5% DVT p value 20-30%
without CUS
repeat CUS repeat CUS

8. Risk factors for DVT I. • malignant disease
• major orthopedic surgery ( hip, knee )
• malignant disease
• trauma, postoperative condition
• DVT or PE in medical history
• immobilization
• heart attack, heart failure
• stroke or paralysis
• infections, sepsis

9. Risk factors for DVT II. • Obesity • Varicositas
• Age older than 40 yrs
• Obesity
• Varicositas
• Oral contraceptive, oestrogen treatment, gravidity
• Thrombophylia
APC resistency, Protein C and S, antithrombin III. insufficiency.
fibrin és plasminogen disturbances, myeloproliferatíve diseases
• Other serious diseases ( heart, lung, inflammatory bowel disease etc. )

10. III. Chronic venous insufficiency
C V I
A krónikus vénás elégtelenség (KVE) patomechanizmusának megértése alapvető fontosságú ahhoz, hogy megfelelő konzervatív vagy sebészeti beavatkozást tudjunk végezni. Enélkül a KVE végstádiumában kialakult ulcus cruris meggyógyítása nem lehetséges, bármilyen csodálatos lokális terápiát is próbálunk alkalmazni. Jelen előadás feladata a KVE ellátásának legújabb adatait ismertetni.

11. Etiology of Primary Insufficiency
Heredity: most important risk factor
„ Varicose veins are the result of poorly selecting
one’s grandparents”
Sir William Osler MD

12. Epidemiology of CVI - Varicositas in Europe: 25,2%
- CVI in Europe: 1,7 %
- Venous ulcer: 1 %

13. CVI = venous hypertension
Causes:
- reflux ( insufficiency of valves )
- occlusion ( thrombosis )
- disturbed lymphatic circulation
- disturbed muscle pump function
Mi is tehát a KVE. ? Lényegében a vénás rendszer területén fennálló krónikus vérnyomásemelkedés, mely mellett a szövetkárosodás egyre súlyosabb formái alakulnak ki, amennyiben nem avatkozunk be.
Eredete szerint a vénás nyomásemelkedés oka lehet a a reflux, melynek az oka a vénás billentyűk elégtelen működése, az elzáródás, mely praktikus a vénás thrombosissal egyezik meg, a nyirokelfolyás akadálya, mely azért fontos, mert az arteriás vért a vénás és a nyirokrendszer együttesen képes csak a szívbe visszaszállítani, s bármelyikük kiesése pangáshoz vezet. Okozója lehet az izompumpa funkció zavara is. A lábszár vénás rendszere óriási kapacitással rendelkezik. Több liter vért képes tárolni, s ezt a keringési igényeknek megfelelően az aktív keringésbe visszajuttatni. E visszajuttatást a vénás rendszer “szíve”, a lábszárizomzat segíti, mely mintegy szivacsból a mélyvénák fel irányítja a vért minden egyes lépésünknél. Ennek a funkciónak a hiánya ( gipszrögzítés, arthrosis okozta mozgáskorlátozottság, ülő foglalkozás stb ) a vénás nyomást jelentőséen megemeli.
Mindezen tényezők a makrocirulációs eltéréseket mutatják, de a probléma még ennél is komplexebb.

14. C.V.I.
Ezen a képen láthatjuk az egészséges áramlást a vénás rendszeren ( A ). Jól látható, hogy a vér distal felől halad proximál felé, s a felszines rendszerből direktben, illetve a perforánsokon keresztül a mélyvénák felé, melyek a sziv felé továbbítják a vénás vért. A “B” ábra a primer varicositast mutatja, melynek során az elégtelen vénás billenytűk miatt a vér retrograd is áramlik a felszines és perforáns vénákon, így létrehozva egy szívbe nem visszaáramló vénás vérmennyiséget. A szabálytalan retrograd áramlás létrejöhet akkor is, ha a mélyyvénák thrombosisa miatt másodlagosan tágult felszines vénák billentyűi válnak elégtelenné ( C ábra ). Nem segít a mélyvénák thrombosis utáni rekanalizációja sem (D ábra), mert ekkor a már kóros felszines vénás keringési zavarhoz, a mélyénák thrombosis miatt már roncsolt, s igy elégtelen billentyűi okozta retrograd vénás áramlás is társul.
Izom-
pumpa

15. Physiology of Venous Return
Pump
Calf muscles provide the force
Sinusoidal veins as chambers
Valves
Maintain unidirectional flow
Foot to heart
Superficial to deep

16. Classification:
C. E. A. P.
A vénás betegségek klinikai megjelenése tehát igen sokféle de a hátterében álló patomechanizmus sem egyforma. Fontos tehát, hogy ennek megfelelő csoportosítást hozzunk létre, mely alapja a megfelelő terápia megválasztásának. Sok megelőző kisérlet után, mely rámutat a feladat nehézségére, végül Hawaii-ban született meg az az osztályozás, mley manapság elfogadott. Ez a rendszer képes arra, hogy megfelelő osztályba sorolja a vénás betegséget, hibája azonban a bonyolultsága, mely a hétköznapi gyakorlatban történő elterjedését nehezíti.

17. C.E.A.P. - clinical state (C), - etiology (E),
- anatomical localization (A),
- pathophysiology (P)
Az osztályozás, mely a mozaikszóban is megjelenik, négyféle csoportosításon alapul. Meghatározza a klinikai tüneteket, az aetiológiát, az anatómiai lokalizációt és a patofiziológiai alapokat is.

18. CEAP Clinical State 0 – No visible venous disease
1 – Teleangiectasia or reticular veins
2 – Varicose veins
3 – Edema
4 – Skin changes
5 – Healed ulcer
6 – Active ulcer

19. Etiology (E): Congenital ( Ec) Primer ( Ep) Secundaer ( Es )
Az aetiológiai osztályozás aszerint csoportosít, hogy fejlődési rendellenességgel állunk e szemben (pl. billentyűhiány, érszakaszok hiánya stb. ), vagy elsődleges - lényegében nem tisztázott aetiológiájú - ok, vagy ismert kórkép ( pl. postthrombotikus syndroma, fractura utáni állapot ) okozza-e a tüneteket.

20. Anatomy ( AS, AD, AP ) Superficial ( A S ) Deep ( A D )
Perforators ( A P )
Az anatómiai osztályozás a lokalizációt határozza meg, felszínes, mélyvénás illetve perforáns rendszer elégtelenségét meghatározva. Természetesen itt több csoport is előfordulhat párhuzamosan.

21. Pathopysiology ( PR, PO, PRO )
reflux (PR) 81 %,
occlusion ( PO) 2 %,
combination of these 17 %,
** 3.5x risk ** of signs
A patofiziológiai osztályozás kicsit túlhaladott, nem szerepel benne a lymphas keringési zavar, illetve az izompumpa funkció zavara. Várhatóan ez módosításra kerül későbbi változatokban.

22. Patterns of Reflux Truncal reflux saphenous related
up to 5/6 of varicose veins
Non-truncal Reflux
at least 1/6 of varicose veins
Deep and perforator reflux
Not common alone but increases
with severity of disease

23. Venous tests: Percussion test ( reflux ) Trendelenburg test ( reflux )
- Perthes test ( occlusio )
A vénás betegségek klinikai megjelenése tehát igen sokféle de a hátterében álló patomechanizmus sem egyforma. Fontos tehát, hogy ennek megfelelő csoportosítást hozzunk létre, mely alapja a megfelelő terápia megválasztásának. Sok megelőző kisérlet után, mely rámutat a feladat nehézségére, végül Hawaii-ban született meg az az osztályozás, mley manapság elfogadott. Ez a rendszer képes arra, hogy megfelelő osztályba sorolja a vénás betegséget, hibája azonban a bonyolultsága, mely a hétköznapi gyakorlatban történő elterjedését nehezíti.

24. Continous wave ( CW ) Doppler in
venous diagnosis
Fenti eltérések meghatározása fizikális vizsgálattal nem mindig lehetséges. Sok segítséget nyújt azonban a kézi doppler, mely provokációs próbáival ( adott véna fölé helyezett transducer mellett vénás áramlás provokálása kompresszióval, áramlást indit “ augmentation “, ahonnan az u.n. A hang kifejezés elterjedt ) a vénás billentyűk épségét, illetve thrombosisok fenállása igazolhatja. Természetesen a color duplex scan, illetve a phlebographia tovább pontosíthatja a diagnósist.
Proximalis “A sound” Distalis “A sound”
Normal venous flow
Reflux
Distal occlusion
animáció

25. Photo-plethysmography ( reflux )
Refilling time

26. Strain-gauge plethysmography
( Occlusion )

27. Color duplex ultrasound
( IVUS ? )
Valsalva manover
Compression tests

28. Phlebography
Ascendaló
Descendaló
Varicography
MR Venography ?

29. Conclusions CVI results from venous hypertension usually related
to primary reflux in the superficial veins
- Heredity is primary risk factor
Multiparity increases chance of its expression
- Stigmata can vary
Depends on veins involved
Cosmetic to limb threatening
Most patiens have symptoms
- Disease occurs in patterns
Categorization most important first step