1. ע"מ – הוא גבר בן 80 שסובל מזיהום קשה בדרכי השתן
ע"מ – הוא גבר בן 80 שסובל מזיהום קשה בדרכי השתן. הוא בד"כ בריא וכל בדיקות הדם תקינות. כעבור יומיים של טיפול באנטיביוטיקה דרך הפה הוחלט לעבור לאמינוגליקוזידים דרך הוריד. רופאי המחלקה בדקו את פינוי הקריאטינין שלו ונמצא כי למרות רמת אוריאה וקריאטינין תקינים בדם פינוי הקריאטינין היה 35…
שימוש מושכל בתרופות אצל קשישים
גבר בן 80 סובל מזיהום קשה בדרכי השתן. נתנו לו אמינוגליקוזידים דרך הווריד, נמצא כי למרות רמת אוריאה וקראיטינין תקינה, בדם פינוי הקראטינין הוא 35.
רמה תקינה של אוראה וקראטינין בדם, אינה משקפת נכונה את התפקוד הכלייתי של אדם זקן. אמינוגליקוזידים ניתנים דרך הווריד והן נפרוטוקסיות. יש להתחשב בשארית התפקוד הכלייתי של האדם, צריך לחשב את ה-creatinine clearance של החולה!

2. שימוש מושכל בתרופות אצל קשישים תיאור מקרה : אישה בת 78 נוטלת:
Naxyn Memorit
Gluben Numbon
Disothiazid Controloc
Glucophage Cartia
ACE Inhibitors Fosalan
Caltrate
מספר גבוה של תרופות - גברת בת 78 מטופלת היטב ומקבלת את רשימת התרופות הנ"ל.
רואים שהיא מטופלת ברצון טוב ובנאמנות, אך ממחישה תופעה שכיחה של poly-pharmacy (ריבוי תרופות). היא לוקחת קצת ויטמינים פה ושם.

3. מימדי בעיית הטיפול התרופתי אצל קשישים
* ארה"ב 12% קשישים צורכים 33% מהתרופות.
* תופעות הלוואי של תרופות שכיחות עד פי 3 אצל
קשישים.
* ריבוי במספר התרופות.
* מס' הקשישים בעליה ובתוכם בני +75 בעליה.
* 50% COMPLIANCE.
מה הסיבות לשיעור הגבוה של תופעת הלוואי ולצורך להתאים מינון ולעקוב מקרוב אחר הטיפול?
שימוש בתרופות
12% מאוכ' זקני ארה"ב צורכים 33% מהתרופות. עלות משק התרופות הוא 300 מיליארד דולאר, כך שלמעלה מ-100 מיליארד דולר הוא סכום גדול מאוד. יש להשתמש בתרופות אלה בצורה מושכלת.
חוק הטיפול התרופתי הוא primum non nocere.
תופעות הלוואי מתרופות שכיחות פי 3 מאותן סיבות של צמצמום הרזרבה התפקודית, שגורמת לכך שהרבה מע' פגיעות יותר. במח העצם יש מס' מצומצם של תאי גזע, כל תרופה (מאקמול ועד פנוטיאזידים) יכולה לעשות דיכוי מח העצם, כמובן תרופות ציטוטוקסיות שעושות דיכוי מח העצם. עד לפני כמה שנים לא נתנו תרופות אלה לזקנים, והיום עושים התאמות מינון ע"י אונקולוגים נועזים. הטיפול כולל גם הקרנות והשאלה מתגבשת ועדיין פתוחה.
poly-pharmacy גורמת לאינטרקציה בין תרופות (מעלה או מורידה פעילות).
מס' הקשישים בעליה ובתוכם בני 75 ומעלה.
כמו כן יש רק 50% היענות – הם לא נוטלים את התרופות כפי שהינו מצפים הם מכל מיני סיבות. זה מביא לטעויות. פעם השתמשו בדיגוקסין (היו הרעלות וחלון תרפויטי צר) – 80% מהחולים שקיבלו הרעלה היו קשישים שחיו לבד בבית ולא היה מי שישגיח, הם לקחו את התרופה פעמים-שלוש ביום.
יש במדינת ישראל לא מעט תרופות שלא קונים תרופות בגלל העלות שלהן. זה הולך ומתחזק, והרופאים אינם מודעים לזה. תרופות שבסל עולות מאות שקלים, בוודאי לגברת הזאת שלוקחת 11 תרופות.
אנשים פיתחו מיוזיטיס מסטטינים (CPK מוגבר). קופות החולים לא נוטות לאשר החלפת סטטין. והזקן שאינו מסוגל לדפוק על השולחן לא יממש את זכויותיו (abuse לקשישים).

4. BEERS LIST
Potentially Inappropriate Medications for the Elderly According to the Revised Beers Criteria
Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts.
Arch Intern Med. 2003;163:
Beers list
רשימת בירס משנת 2003 כוללת את התרופות שיש להימנע מלתת אצל קשישים (לכל תרופה יש חלופות). אם מוכרחים לתת, צריך לתת בתשומת לב ראויה.

5. הסיבות הן שתרופות אלה עלולות להזיק בדרך זו או אחרת.
servium (nirvaxal) – תרופת הרגעה. מטשטשת אנשים זקנים. אנשים צעירים מתמודדים עם זה, אדם זקן מועד לתאונות. אדם כזה קם לשירותים בלילה ובגלל ההשפעה על ה-CNS, מאבד את יציבותו ונופל, שובר את עצם הירך, ומידי שנה יש 250 אלף מקרים של שבירת עצם הירך, בארץ 6-7 אלפים – זה הופך את הזקן ללא-עצמאי תוך דקות, עלול להסתיים במוות.
Indomed, indoptic, indotard, indovis – NSAID, פוגע בכליות, רירית הקיבה. היום התרופה פחות בשימוש בישראל. ההשפעה מדכאת את ה-CNS.
Propoxyphen (algolyzin, rogaan, darvocet) – אופייט אנלגטי, טוקסי ל-CNS, טוקסי ללב, שמראש חלש יותר בגיל המבוגר.
Orphenadrin (muscol) – אקמול עם תרופה אנטי-כולינרגית (מרפה שרירים). כאשר איבר אורטופדי כואב, חלק ממנו הוא מעווית של שרירים מעל אזור הכאב. תרופה אנטי-כולינרגית זו מאוד חשובה, זה יכול לגרום לשיבוש בפעילות הרגילה של אדם צעיר, וכמובן זקן – זו אחת הסיבות לאלצהיימר, ירידה בזיכרון. מעט התרופות הפועלות במחלת אלצהיימר היא דרך האפקט הכולינרגי. האפקט מתחיל משיבוש זיכרון, בלבול, אקומודציה של שרירי העין, עצירות, פעילות הלב. מאוד לא ממולץ לתת תרופה עם אפקט אנטי-כולינרגי לאנשים זקנים.
Deraline – תרופה מצויינת כביתא-בלוקר. הוא נמס בשומן, ולזקנים כמות השומן מוכפלת, מרחב הפיזור של תרופה זו הרבה יותר גדול, יש הצטברות שלו וזה יכול להביא לדיכאון, שיבוש קוגניטיבי. מומלץ להשתמש בביתא-בלוקר אחר שהוא מסיס במים.
יש חלופות יעילות לכל אחת מהתרופות הנ"ל.

6. עובדות קשורות לתהליך ההזדקנות הפיזיולוגי
* שינויים בהרכב הגוף
* צמצום הרזרבה התפקודית של
המערכות
שינויים בהרכב הגוף
שומן  מים  אלבומין 
שינויים במערכות
השפעה על הפרמקוקינטיקס
תפקוד מערכת הכליות  תפקוד הכבד 
הפעולות הפיזיולוגיות שמשתנות בזקנה וקשורים לתרופות
עליה בשומן, ירידה במים.
ירידה ברמת האלבומין (11%).
צמצום הרזרבה התפקודית של המערכות: כליות וכבד (first pass effect).
שינויים במערכות.
תחושת הצמא משובשת ומזייפת, הרבה מהקשישים חשופים לדה-הידרציה (בצרפת מתו 15 אלף קשישים מגל החום מעל הממוצע הרב-שנתי, ממכת חום שראשיתה בדה-הידרציה). האדם מוגבל מבחינת ה-ADL ותחושת הצמא.
יש זיוף של הבארו-רצפטורים – חיישני המתח ב-ascending aorta מזייפים, אדם זקן (בעיקר היפווולמי, מקבל דיורטיקה לטיפול ביל"ד) מתקשה להתמודד עם ה-stress הפוסטוראלי (מעבר משכיבה לעמידה) – אורטוסטטי. יש למדוד לזקן ל"ד בעמידה (לאחר 3 דקות) ולא בשכיבה.
פרמקוקינטיקה שונה.

7. שלבים בפרמקוקינטיקה של תרופות
ספיגה Absorbtion
פיזור Distribution
מטבוליזצה Metabolization
הפרשהExcretion
ארבעת השלבים של הפרמקוקינטיקה
לא כולם מושפעים באותה מידה:
ספיגת התרופה – מתרחשת אצל המעי הדק, אין כמעט הבדל בין יכולת הספיגה שלו לגבי תרופות מהמעי הדק בין אדם צעיר לאדם זקן, כנ"ל לגבי חומרי מזון (בתנאי שאין מחלה פעילה).
פיזור – יש הבדל משמעותי, כי יש שני מרחבי פיזור בגוף האדם: מיימי ושומני. המרחב השומני גדול יותר, ותרופות נמסות בשומן יכולות להיצטבר. המוח הוא גם רקמת שומן, כך שתרופות מסוימות מצטברות במוח יותר. אפקט מנטאלי זה אופייני לחוסמי ביתא.
מטבוליזציה – תפקוד הכבד יורד עקב בירידה בפרפוזיה ובכמות ההפתוציטים. בנוסף, CYP-450 עושה מטבוליזציה של תרופות, חלקם מושפעים מתהליך ההזדקנות וחלקם מושפעים פחות.
ההפרשה - מושפעת עקב צמצום בתפקוד כלייתי.

8. שינויים פארמקוקינטיים הקשורים בפיזיולוגיה של ההזדקנות
ספיגה ABSORBTION
 PH (קיבה) NIZORAL זקוק ל- PH 
לספיגה
Antacids ← ↓ Cyprofloxacin
PEPTIC
Reduced Gastric < NSAID > DAMAGE TO
Empting
Reduced Gastric Protection Gastric Mucosa
הספיגה כמעט ולא מושפעת, יש הסתייגות אחת לגבי תרופה כמו ציפרוקסין – ככל שחומציות הקיבה נמוכה יותר (יורדת בקשישים), כך עולה ספיגת תרופה זו. יש לקחת זאת בחשבון במצבים בהם הרבה מהקשישים מקבלים נוגדי חומצה.

9.  מים  שומן פיזור DISTRIBUTION
 מים  שומן
Lypophylic Drugs: Benzodiazepines, Barbiturates
Dilantin, Deralin
Hydrophylic Drugs:Digoxin, Theophylin, Aminoglycosides
 אלבומין Coumadin 95% Albumin Bound
במדידת רמת התרופה בסרום יש להתחשב ברמת האלבומין.

10. מטבוליזציה בכבד תלויה ב: * זרימת הדם בכבד ↓ Hepatic Blood Flow
מטבוליזציה METABOLIZATION
מטבוליזציה בכבד תלויה ב:
* זרימת הדם בכבד ↓ Hepatic Blood Flow
(יורדת עד 40-50%).
* מס' תאיי הכבד המתפקדים Functional Hepatocytes ↓
במצבים של :CHF, ובטיפול ב- B-Blockers יש ירידה
נוספת בזרימת הדם בכבד.
זרימת הדם בכבד יורדת, לפעמים עד 40-50%. בנוסף, יש זרימת דם נמוכה יותר באס"ק, אז התהליך יותר בולט וזה משפיע על ה-first pass effect. כאשר הוא משמעותי צריך לקחת בחשבון שהדבר ישפיע על מטבוליזציה באדם קשיש.

11. * מטבוליזציה הנעשית ע"י: Cytochrom P-450 חימצון Oxydation 
חיזור Reduction Enzyme I
הידרוליזה Hydrolysis System
Conjugation ( No Change ) II
דוגמא Benzodiazepines
Diazepam ( Valium ) עוברים מטבולונציה
( Xanax ) Alprazolam ע"י חימצון - !להמנע!
(Vaben ) Oxazepam עוברים מטבוליזה
( Lorivan ) Lorazepam ע"י II - !להעדיף!
יש מע' של אנזימים כבדיים כדי לשנות את אופי החומר (רדוקציה, מתילציה, הידרוליזה) – החומר הופך פחות טוקסי, מסיס במים (בילירובין). הם שוכנים בציטוכרום P450 ומתחלקים למע' אינזימטית שעושים חמצון, חיזור והידרוליזה – מע' זו יורדת עם השנים והאנזימים הללו עושים פחות מטבוליזציה.
עם זאת, המע' השניה שעושה קוניוגציה כמעט לא משתנה לעומת אדם צעיר.
כאשר יש תרופות שעוברות מטבוליזציה דרך המע' האנזימטית הראשונה, עדיף להימנע ממנה ולקחת אלטרנטיבית, למשל: וואליום ו-alprazolam עוברים חמצון, ולכן עדיף להחליפם ב-vaben ו-lorivan שעושים קוניוגציה.
כמו כן, סדציה, חולשה, קימה בלילה לשירותים, נפילה עשויים לגרום לבעיות.

12. CCT יורד בערך ב- 8 ml/min כל 10 שנים החל מגיל 35.
הפרשה EXCRETION
CCT יורד בערך ב- 8 ml/min כל 10 שנים
החל מגיל 35.
לאיש בן 75 בריא CCT קטן בערך ב- 1/3 מהנורמה.
רמת הקריאטינין בדם אינה משתנה.
המלצות
- שקול היטב אם הטיפול התרופתי נחוץ. (אלטרנטיבה).
- אם נחוץ קבע לאיזו תקופה.
- אין להמשיך ללא סיבה תרופות שניתנו בעבר.
- לעקוב מקרוב אחר המטופלים ולדאוג שיקבלו המינון הקטן
ביותר הנחוץ.
- Start Low And Go Slow.
תפקוד כלייתי
מצטמצם ל-8 מ"ל לדקה ב-10 שנים. זה לא הרבה, אבל מגיל 35 לגיל 85, יכולים להגיע למצב של 30% פחות פעילות כלייתית (כל עוד האיש בריא).
מדדים לתפקוד כלייתי הם אוריאה וקראטינין שמסכם את ההיצע של הקראטינין בשריר.
בשנים האחרונות מודעים לתהליך הסרקופניה – כמו בריחת הסידן והאוסטאופורוזיס, יש תהליך של דילול שרירים. הוא גם תורם לנטייה שיש לקשישים ליפול. ירידה זו מקבילה לירידה בתפקוד הכלייתי, כך שרמת האוריאה והקראטינין אינן משתנות, אך ה-clearance פוחת (יש לקחת בחשבון במתן תרופות).
ישנה נוסחת קוקרופט-גולד לחישוב הפינוי הכלייתי האמיתי של החולה באמצעות גיל החולה, משקלו ורמת הקראטינין. יש היבט מדיקולגאלי חשוב לכך בעשיית רפואה טובה בטיפול באדם זקן, כך הרופא נוהג כ"רופא סביר" ומתחמק מתביעות.
יש המלצות רבות של WHO, איגוד אמריקאי וכו' כדי לשקול אם התרופה נחוצה - יש חלופות.
תרופות שינה – יש היום טיפול חלופי (היגיינה של השינה ופעולות נוספות שמומלצות לפני שמתחילים לתת לו טיפול תרופתי). אם נותנים טיפול תרופתי צריך להעריך ולקבוע מראש לכמה זמן הטיפול יהיה. ללא ניטור זה מגיעים למצב שאדם מקבל כדור 20 מ"ג פוסיד במשך שנים, כי אף אחד לא מפסיק אותו. זה אפילו קורה באנטיביוטיקות. יש גם אפשרויות של drug-drug interactions.
נזכור start low and go slow – כנ"ל לגבי הפסקת תרופה. ד"ר כהן כתב על פרקטיקה פרטית באזור חיפה, שההצלחות הכי גדולות שלו היו הפסקת תרופות אצל החולים.

13. נוסחת קוקרופט-גולט לחישוב CCT
(140 – age) X Weight
72 X Creatinine
For women = X 0.85
נוסחת קוקרופט-גולט לחישוב CCT, זה בא במחשבונים לאהבלים שלא יודעים לעשות בראש.
באישה מכפילים ב-0.85.

14. Potential drug-drug interactions in 5,125 mostly
elderly out-patients in Gothenburg, Sweden
Bergendal L; Friberg A; Schaffrath A.
Pharm World Sci, 1995, 17:5, 152-7
5, Elderly Patients
Average age.
(31%) at least one DDI.
Drugs/person
Polypharmacy
כששמו לב שקשישים מקבלים הרבה תרופות, קראו Polypharmacy ל-5 תרופות, היום מדובר על מעל 8 תרופות. צריכת התרופות הולכת ועולה, כי רבות מהתרופות שנותנים הן מניעתיות: טיפול ביל"ד (קומבינציה של 2-3 תרופות), טיפול בכולסט' (סטטינים), סוכרת (2 תרופות), NSAIDs, אספירין (קרטיה) – כבר הגענו בקלות ל-8 תרופות, וזה בלי ויטמינים.
DDI – drug-drug interaction
נושא שהתחילו להתעסק בו לפני יותר מעשור בשבדיה במחקר בו לקחו 5,000 קשישים וזוהו במניין התרופות לפחות ב-31% מהם לפחות DDI פוטנציאלי אחד.

15. Most Common DDI: B. Blockers antidiabetic drugs
K sparing diuretics K+ supplement
Carbamazepine Dextropropoxyphene
Ca Channel Block Anticholinergics
Alpha blockers Hypotensive agents
השכיח ביותר הוא חוסם-ביתא עם תרופות אנטי-סוכרת.
תרופות משמרות אשלגן יחד עם תוספות אשלגן (קשישים בעלי נטייה לצבור אשלגן, והיום צריך להיזהר גם בגלל מתן ACE-I).
Carbamazepine עם Dextropropoxyphene (אופייט אנלגטי).
Nifedipine (חוסם סידן) שגורם לעצירות נוראה יחד עם אנטי-כולינרגיקה שמוסיפה עצירות בקשישים.
חוסמי אלפא עם תרופות שגורמות לירידה בל"ד.
גם אם נותנים תרופה מתוך הכרח צריך לתת לעצמך דין וחשבון ומעקב ראוי אחרי רמת האשלגן של הפציאנט.

16. Mechanisms involved in D – DI.
Different Isoenzime of CYP – 450:
Cimetidin and Erythromicin inhibit some (תג. מיידית)
Phenobrarb, Phenytoin, Rifampin,
Stimulate some (תגובה לאורך ימים)
מכאניזמים מאחורי DDI
איזואנזים שונה של CYP-450
הנטייה הטבעית של הגוף נחשפת:
פרקינסוניזם – רמת הדופמין, כמו מעגלים פיזיולוגיים פוחתת עם השנים. כאשר רזרבות הדופמין שלנו יורדות ל-80% מהגיל הצעיר מתחילה המחלה. רובנו חיים ב-60-70% מהרזרבה, והפרקינסון לא יהיה גלוי, אם ניקח תרופה נוירולפטית עם תופעות אקסטרא-פיראמיאליות היא תוכל לחשוף את המחלה. חולים עם רזרבה קטנה של דופמין – אפשר בקלות לחשוף את הנטייה לפרקינסון.
אנזימים CYP-450 – אריתרומיצין עושה אינהיבציה לאנזימים אלה, וקשישים יותר חשופים לכך.

17. Additive Effects NSAID in elderly  Risk of DU x 4.1
Steroid Comp. In elderly  Risk of DU x 1.1
NSAID + Steroid comp  Risk of DU x 15
TC. Antidepressants  Anticholinergic effect Urinary
Antihistamines  Anticholinergic effect retention
תגובות אדיטיביות
NSAIDs לעתים מחזיקות אדם בתפקוד, אם הכאב מפריע לו לעשות כמה מדרגות, ולכן הן חשובות לשימוש, אבל הסיכון לחשוף אולקוס או לגרום לגירוי משמעותי לרירית הבטן והקיבה הוא פי 4. אם ניתן לו גם סטרואידים שהשיעור שלהם לגרום לאולקוס הוא 1.1, השיעור יעלה פי 15 (DDI סינרגיסטי).
באלצהיימר יש 2-3 תרופות שהן אינהיביטוריות של כולין-אסטראז, והאינטראקציה הכולינרגית מאוד חשובה, כמו בתרופות נגד דיכאון (אנטי-כולינרגיות, TCA).

18. זהירות בשימוש בתרופות מערכות שפועלות על הסף תגובות אדיטיביות * לחץ הדם
* מע" אסקסטראפירמידלית
* התפקוד הלבבי
תגובות אדיטיביות
* לחץ הדם

19. אמצעים להפחית את הסיכון של AD - DI
אצל קשישים
לצמצם את מתן התרופות למינימום הנחוץ.
בקרה תקופתית לגבי הצורך בתרופות (הניסיון ב- UK).
Monitoring for benefit withdrawal trials
4. בקרת מינון Monitoring for toxicity
5. הפצת מידע אינטרדיסציפלינרי.
6. חינוך רפואי לחולים ולרופאים.
הפחתת סיכון DDI
אין מניעה מרישום אצל הרופא.
"הרוקח הקליני" – השימוש באנטי-קואגולנטים מאוד שכיח בימינו, מצפים לאדם עם פרפור פרוזדורים שיקבל אנטי-קואגולנטיים על אף הסיכוי הגדול לדימום (כמו שרון). יש תרופות שמפחיתות ומגבירות את האפקט של קומדין (כולל דברי מזון, כמו סלט ירוק שמאיץ את האפקט). זו תרופה מאוד גחמנית.
כתוצאה מכך נולד מושג ה"רוקח הקליני", שקיים ברוב ארצות המערב (לא נכנס לשימוש הקהילה ע"י הקופות). רופא או אחות שנתקלים בבעיה עם DDI, מתקשרים לרופא כזה (כמו פרופ' מתי ברקוביץ', מרכז לייעוץ תרופתי בחיפה שנסגר).

20. פרמקולוגיה קלינית – בעיות שוטפות
טיפול בקומדין – 18 תרופות שונות מגבירות
האפקט , 11 תרופות שונות מקטינות אותו!
האפקט האנטיכולינרגי – תופעות לוואי
- ניטרול טיפול כולינרגי
הטיפול הדיורטי - היפוולמיה ,עצירות,
הטיפול באספירין
ציטוטוקסיקה

21. The Community Pharmacist:
British National Formulary No. 33, London
Kimberlin CL et al: Effects of an education
program for community pharmacists on detecting
drug related problems in elderly patients. Med
Care 1993, 31:

22. המלצות כלליות לשימוש בתרופות אצל קשישים
תרופה חדשה – קבע את מטרת הטיפול ואת משך הזמן המשוער הנחוץ !
עקוב אחר תגובה לטיפול – התאם מינון וצפה תופעות לוואי אפשריות !
וודא COMPLIANCE !!
The “ brown bag visit”
חלופות תרופתיות קצרות טווח עדיפות.
להפסיק תרופה ישנה לא פחות חשוב מלהתחיל תרופה חדשה !
יש לנו דאגה ל-polypharmacy ומצד שני compliance של 50%, כלומר אי-שימוש או שימוש לא טוב בתרופה.
כיוון שכך הכניסו לקהילה את ה-brown bag visit – כך מרגילים את הפציאנטים הקשישים לבוא לביקור פעם בחודש עם שקית התרופות. וזו ההזדמנות של הרופא / אחות לעשות ספירת מלאי. ואז מגלים דיגוקסין 3 פעמים ביום.
נסתפק בדברים האלה.

23. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Jan;60(11):813-9
Eur J Clin Pharmacol Jan;60(11):   Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community-dwelling elderly. Lechevallier-Michel N,
Inappropriate medication use was assessed using a list derived from the Beers criteria by a panel of French experts. RESULTS: Nearly 40% of the participants used at least one potentially inappropriate medication: 23.4% used cerebral vasodilators, 9.2% long-acting benzodiazepines and 6.4% drugs with anticholinergic properties.
proportion of elderly subjects receiving potentially The inappropriate medication was higher than shown in previous studies.

24. Prim Care Sep;32(3):
  Approaches to appropriate drug prescribing for the older adult. Petrone K, Katz P. St. Ann's Community, 1600 Portland Avenue, Rochester, NY 14621, USA. When prescribing for the older adult, the office-based physician walks the fine line between introducing the drugs that are considered best practices for each disease that the person has and acknowledging that as the number of drugs increases, the risks of adverse drug reactions, drug-drug interactions, or drug-disease interactions increase considerably. Establishing the clinician-patient partnership to develop goals of care is the first step in the process. Avoiding drugs that are likely to be associated with adverse outcomes (the Beers Criteria list) is an important next step, as is awareness of the prescribing cascade. It is also important, however, to not be overly pessimistic. Quality of care and quality of life may be greatly enhanced by careful use of prescription and over-the-counter medications in the older adult.

25. Am J Geriatr Pharmacother. 2005 Sep;3(3):168-79.
  Factors associated with potentially inappropriate drug utilization in a sample of rural community-dwelling older adults. Blalock SJ, Byrd JE, Hansen RA, Yamanis TJ, McMullin K, DeVellis BM, DeVellis RF, Panter AT, Kawata AK, Watson LC, Jordan JM. School of Pharmacy, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina , USA. BACKGROUND: Many medications present special risks when used by older adults (ie, those aged > or = 65 years) and are considered potentially inappropriate for this population. The Beers criteria are often used to identify such medications. Past research has documented that use of Beers drugs is common among older adults. OBJECTIVEcollected. RESULTS: Data were gathered from 892 people, with information on medication use available for 800. Two hundred thirteen of these 800 participants (26.6%) used > or = 1 Beers drug. Compared with individuals who used no Beers drugs, those who used > or = 1 Beers drug reported lower levels of social support (odds ratio [OR], 0.94; 95% CI, ) and higher levels of disability (OR, 1.48; 95% CI, ), used more medications (OR, 1.07; 95% CI, ), and were more likely to have a history of major depression (OR, 1.67; 95% CI, ), hypertension (OR, 1.58; 95% CI, ), osteoarthritis (OR, 1.58; 95% CI, ), and back problems (OR, 1.72; 95% CI, )
. CONCLUSION: As suggested by the Andersen-Newman model, the risk of potentially inappropriate drug use is highest among those with the greatest medication needs, as evidenced by poorer health status in this sample of rural community-dwelling older patients.