1. Probable and Potential Pathological Gambling in Methadone Maintenance Treatment (MMT) patients - a cross-sectional study Dr. Miriam & Sheldon G. Adelson Clinic for Drug Abuse Treatment & Research Tel-Aviv Sourasky Medical Center & Tel-Aviv University Sackler Faculty of Medicine Einat Peles, Shaul Schreiber, Miriam Adelson

2. Impulse-Control Disorders Pathological Gambling (PG) Kleptomenia Pyromania Trichotillomania Impulse-control disorder not otherwise specified

3. Pathological Gambling DSM-IV-TR Persistent and recurrent maladaptive gambling behavior that disrupts personal, family, or vocational pursuits

4. קיום 5 ≥ מהקריטריונים בשנה Pathological Gambling Substance Dependence קיום 3 ≥ מהקריטריונים בשנה DSM-IV-TR

5. Pathological GamblingSubstance Dependence עיסוק בהימוריםבילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם צורך להמר עם כמויות עולות של כסף להשגת הריגוש המצופה סבילות רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים שימוש מעל לתכנון במשך/במינון, רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש אי שקט ועצבנות כשמנסים להפחית/ להפסיק להמר תסמונת גמילה פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

6. Pathological GamblingSubstance Dependence עיסוק בהימוריםבילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם צורך להמר עם כמויות עולות של כסף להשגת הריגוש המצופה סבילות רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים שימוש מעל לתכנון במשך/במינון, רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש אי שקט ועצבנות כשמנסים להפחית/ להפסיק להמר תסמונת גמילה פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

7. Pathological GamblingSubstance Dependence עיסוק בהימוריםבילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם צורך להמר עם כמויות עולות של כסף להשגת הריגוש המצופה סבילות רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים שימוש מעל לתכנון במשך/במינון, רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש אי שקט ועצבנות כשמנסים להפחית/ להפסיק להמר תסמונת גמילה פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

8. Pathological GamblingSubstance Dependence עיסוק בהימוריםבילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם צורך להמר עם כמויות עולות של כסף להשגת הריגוש המצופה סבילות רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים שימוש מעל לתכנון במשך/במינון, רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש אי שקט ועצבנות כשמנסים להפחית/ להפסיק להמר תסמונת גמילה פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

9. Pathological GamblingSubstance Dependence עיסוק בהימוריםבילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם צורך להמר עם כמויות עולות של כסף להשגת הריגוש המצופה סבילות רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים שימוש מעל לתכנון במשך/במינון, רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש אי שקט ועצבנות כשמנסים להפחית/ להפסיק להמר תסמונת גמילה פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

10. Pathological GamblingSubstance Dependence עיסוק בהימוריםבילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם צורך להמר עם כמויות עולות של כסף להשגת הריגוש המצופה סבילות רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים שימוש מעל לתכנון במשך/במינון, רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש אי שקט ועצבנות כשמנסים להפחית/ להפסיק להמר תסמונת גמילה פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

11. Pathological GamblingSubstance Dependence הימור כדרך בריחה מבעיותנמשך למרות המודעות לבעיה פיזית/ פסיכולוגית עקב השימוש הימור כדי להתמודד עם כישלונות/הפסדים הסתרת מידת ההימורים על ידי שקרים לעבור על החוק כדי לממן הימורים להסתמך על כספי אחרים כדי להתמודד עם ההימורים

13. Mechanism ? (treatment) Serotonin reuptake inhibitor SSRI (paroxetine) Dopamine reuptake inhibitor (bupropion) Mood stabilizer (Litium) Opioid antagonist (naltrexone)

14. Prevalence- Pathological Gambling General population: 0.2% (Norway), 2.1% (Australia), 3% (USA) Israel? Drug abusers 5-39% Israel? MMT clinics: 7% - 52.7% Israel?

15. Opiate agonist - long acting ( Heroin short acting ) T 1/2 24-36 hrs ( Heroin 4hrs ) Oral ( Heroin injected ) No euphoria ( Heroin cause ) No tolerance in steady dose ( Heroin cause ) Normalize the HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal) axis ( Disturbed even after Heroin abstinence ) Methadone

16. Impact of Short-Acting Heroin versus Long-Acting Methadone Administrated on a Chronic Basis in Humans – 1964 Study "High" "Straight" "Sick" Days AMPMAMPMAM Functional State (Heroin) "High" "Straight" "Sick" Days AMPMAMPMAM Functional State (Methadone) H Dole, Nyswander and Kreek, 1966

17. MMT Main Goal: Stop Opiate Secondary Goals: Cocaine, Benzodiazepines, Amphetamines, THC, Alcohol Infectious disease Health status Crime, Antisocial behavior (Family, Society) Work Patient retention in treatment

18. Aims: To find prevalence and characterize pathological gambling in Methadone Maintenance Treatment (MMT) patients.

19. Study Population (N=300) Former Heroin addicts patients (DSM-IV) Adults (18+ years) Patients admitted to the Adelson MMT clinic in Tel-Aviv medical center, Israel, since July 1993. Study group (n=101) 101 non-selective group Studied between July 2003 - July 2004 Methods

20. Study Population (N=300) Former Heroin addicts patients (DSM-IV) Adults (18+ years) Patients admitted to the Adelson MMT clinic in Tel-Aviv medical center, Israel, since July 1993. Study group (n=154) Non-selective random sample Studied between June - October 2006 Methods

21. South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur and Blume, 1987).esieur 20-item questions instrument Potential (problem gambler) = score 3-4 Probable PG = score ≥ 5.

22. Results

23. Group Characteristics (N=154) Age MMT onset 37.9±9y Age 43.4±9y Male 64.9% Female 35.5%. Opiate abuse before MMT 15.4±8.3y Duration in MMT 5.5±4y Any Axis I psychiatric disorder 48.4%

24. Lifetime Potential and Probable Pathological Gamblers (N=154) n=36 Probable n= 9 Potential

25. Lifetime Potential and Probable Pathological Gamblers (N=154) PG (n=45)

26. Type of gambling by PG and non PG <5% - bet on animals, sports, play game of skill for money

27. Perceived pathological gambling

29. Male (N=100) Female (N=54) 14.8% 37% PG by gender Fisher's Exact Test, p=0.005 *

30. No N(%) PG N(%) 109(100)45(100)Total 0.00336.5±8.441.2±9.5Age admission 5.6±3.95.4±4.3Duration in MMT (y) 0.0210.1±2.29.1±2.5Years of education 53(48.6)17(38.6)Any Axis I 57(52.3)29(64.4)Any Medication use 0.0740(36.7)24(53.3)BDZ/ (self report) 66(60.6)30(68.2)Any Drug abuse 3±1.43±1.3Nicotine addiction 140.6±50.3137±40.8Methadone dose 22(20.2)13(28.9)Father and/or Mother Differences between PG groups

31. Differences by gender Female (n=54) 100(%) Male (n=100) 100(%) 0.00234.9±8.939.5±8.7Age admission 0.00110.7±29.5±2.1Years of education N.S22(40.7)42(42)BDZ/ (self report)

32. Logistic Regression for PG (yes/no) PCI %95ORVariable 0.011.3-7.43.1Male 0.011.2-5.32.5Admission age ≥40y

33. 10-item scale, ranged: 0 none -4 extreme symptoms (total range, 0 to 40) Clinical OCD defined if scored were ≥16 Moderate to Extreme OCD. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

34. Clinical Obsessive Compulsive Disease (OCD) (N=154) OCD 43%

35. Male (N=100) Female (N=54) 57.4% 35% OCD by gender Fisher's Exact Test, p=0.01 *

36. No PG (N=109) PG (N=45) 51.1% 39.4% OCD by PG Fisher's Exact Test, p=0.2

37. Proportion of Clinical OCD by gender and PG * Fisher ’ s Exact Test *p≤0.05 N=37 N=63 N=8 N=46 *

38. Logistic Regression for PG (yes/no) PCI %95ORVariable 0.0051.5-8.83.6Male 0.031.0-1.11.07Clinical OCD 0.021.1-52.4Admission age ≥40y

39. When PG started? Before ? After Together? with Opiate abuse (N=45) Before opiates 21.3±5.2 Together 24.4% 16.6±6.2 21.7±7.9 After

40. When PG stopped? Before /after opiate start? (N=45) Continued After opiate Before opiate 16±5.9 40.1±12

41. When PG stopped? Before MMT ? During MMT? (N=45) Before MMT 43.1±10.9 Continue 24.4% 30±10.7 51.4±10.7 During

42. Summary Adequate diagnosis and interventional treatment should be considered due to the expected high rate (23%) of pathological gambling among MMT patients. Male gender, current OCD, and older age on admission to MMT are at greatest risk of lifetime pathological gambling.

43. Treatment? Serotonin reuptake inhibitor (paroxetine) Dopamine reuptake inhibitor (bupropion) Mood stabilizer (Litium) Opioid antagonist (naltrexone)

44. Tel Aviv (N=178) Las Vegas (N=113) 27% PG by gambling legality Fisher's Exact Test, p=0.05 19.5%