1. 28-y-o female with RLQ pain, nausea, low-grade fever, WBC
Zissin R, Head of CT
Meir Medical center
בירור של אישה עם כאבי בטן ימנית תחתונה
אישה צעירה מגיעה לחדר מיון עם כאבי בטן ימנית תחתונה, שמלווים בבחילות.
זוהי הפניה הכי שכיחה בכאבי בטן.

2. Ac abd. pain - a diagnostic challenge
RLQ - DD
Acute appendicitis (AA)
Epiploic appendagiitis / Omental infarction - non-surgical mimicker of AA
GI related: Crohn’s disease (CD), Rt-sided diverticulitis, Inf. enteritis (Yersinia), Perforated cecal ca
Mesenteric lymphadenitis
Acute GUT pathology: Ac Pyelonephritis
Renal colic Gynecologic etiology
Right lower quadrant – צריך לזכור אילו אברים אנטומיים תקינים עוברים בו: מעי, תוספתן, אילאום טרמינאלי, אורטר ומע' גניטאלית באישה.
ה-DD תכלול ספקטרום של פתולוגיות:
acute appendicitis (AA) - החשוב מכולם.
epiploic appendagitis - בליטה שעושה torsion סביב עצמה ומחקה אפניציטיס בצד ימין, ובצד שמאל acute diverticulitis. מצב נוסף הוא Omental infraction – בשניהם אין צורך בניתוח.
מצבי GI – מחלת כרון שכיחה, diverticulitis בצד ימין, אנטריטיס על רקע של yersinia, ופרפורציה של cecal CA.
תהליך דלקתי של בלוטות הלימפה במזנטריום.
עווית כלייתי.
מצבים גניקולוגיים דחופים.

3. Acute appendicitis
The most common cause of RLQ pain and 28% of ac. abdominal pain
Treated surgically !!! Perforation rate ~ 20%, (more common <9y and >60y)
The most common emergency in children and pregnant women.
6% chance during lifetime for each person
Classic history: periumbilical pain migrating to RLQ only in 50%, atypical presentation mainly children, women 20-40y, elderly
(1)Acute appendicitis
התלונה של שליש מכלל הפניות של כאבי בטן במיון, יש לנו 6% סיכוי לפתח ואתו במהלך החיים. כאב פרי-אומביליקאליים מופיע רק במחצית החולים וביתר הפרזנטציה אינה טיפוסית, ובעיקר בילדים, נשים בגיל הפוריות (מצבים גניטאליים) ובמבוגרים.
מכל המחלות ב-DD, זוהי המחלה שהכי חשוב לאבחון, כי הטיפול בה הוא אחד – ניתוחי.
אבחון שאינו בזמן וניתוח שאינו בזמן יביאו לפרפורציה ב-20% מהמקרים, וזה יותר שכיח בילדים ובזקנים, שם ההסתמנות הקלינית שונה.

4. Imaging modalities in acute abdomen
Plain abdominal films: supine & erect – LIMITED INDICATIONS
US – non invasive, no radiation
CT – semi invasive, radiation !
Contrast media studies: imaging of bowel only (barium, gastrografin) – radiation
עושים אנמנזה, בדיקה פיזיקאלית, בדיקות מעבדה (בדיקות בקע, לראות אם היא בהיריון, ספירת דם – לראות לויקוציטוזיס). מגיעים להדמייה – בבטן חריפה יש מס' אמצעי הדמייה לשרותנו:
צילומי בטן-סקירה – הכי שכיח בשימוש. לוקחים את החולה וסוקרים מה שקורה לו בבטן. הצילומים בשכיבה ובעמידה. הבעיה: יש אינדיקציות ספציפיות ומוגבלות.
US – גניקולוגי (וגינאלי) או טרנס-אבדומינאלי. לא חודרני, ללא קרינה.
CT – בדיקה סמי-אינבזיבית, אך מזריקים לחולה חומר ניגוד עם יוד, שיכול לגרום לתופעות אלרגיות, כמו כן יש לו חסרון של קרינה.
בדיקות עם חומר ניגוד בשתיה או דרך הרקטום – לוקחים באריום או gastrografin. השימוש מוגבל כי יש הרבה קרינה ומעט אינפו' מאז כניסת ה-CT.

5. Plain abdominal films - Indications:
1. Detection of free air: Common causes: perforation of hollow viscus, post-operation, peritoneal dialysis
2. Gas (air) distribution: intestinal obstruction – dilated loops, air/fluid levels displaced loops – a secondary sign of mass effect
3. Detection of pathological calcifications Most common: calculi (20% of gallstones; 80% urolithiasis), vascular, intra-abdominal radiopaque foreign bodies
Usually insensitive in AA but can suggest an alternative diagnosis
צילום בטן-סקירה
כל אחד עובר את צילומי הבטן-סקירה בשכיבה ובעמידה (ואז חייב לכלול סרעפות). ניתן לראות:
אוויר שנבלע יופיע לכל אורך מע' העיכול.
צללים של הרקמות (כבד, טחול), אך לא ניתן לדעת כלום על הרקמה עצמה.
סרעפות – אם יש אוויר לא במקום.
הכלוב הגרמי (אגן, עמו"ש, צלעות).
במעי הגס יש haustraות ובמעי הדק יש valvule coliventes (קפלי תחרה עדינים).
רואים פה (לא ממש) את ה-haustraות בפלקסורה ההפאטית (ימין) וה-transverse (שמאל).
מגלים אוויר חופשי בבטן:
פרפורציה של כל איבר חלול – כיב בתרסריון הכי שכיח.
אוויר שנכנס בדרך לא טבעית – חולה שעבר ניתוח, בעיקר לפרוסקופי (מנפחים אוויר), בתקופה שלאחר הניתוח יהיה אוויר שאריתי, ולכן חשוב לדעת אנמנזה של החולה.
חולים שהאוויר נכנס דרך צנתרים כמו חולה שעובר דיאליזה פריטונאלית.
רוצים לראות את חלוקת האוויר בתוך הבטן:
הרחבה של פיתולים יחד עם פלסים של אוויר-נוזל – מראה על חסימה.
הפיתולים מוסתים אך לא מורחבים – טחול גדול יסיט את הקיבה והפלקסורה. היום עם עידן ה-CT לא מחפשים צילומים עקיפים למציאת הרחבת טחול.
קלציפיקציות
תקינות: כלוב גרמי.
פתולוגיות: אבנים בדרכי השתן (80% - יש מקום לבצע את הצילום) או המרה (20% מהמקרים – ולכן נשלח אדם חשוד כזה ל-US ולא לצילום), הסתיידויות בכלי דם, גופים זרים.
החולה שלנו חשודה ב-acute apendicitis – אין טעם לעשות צילום בטן בשאלה זו, אך ניתן אולי לגלות סיבה אחרת שהביאה לאבחנה כמו אבן בשופכן.
צילום בעמידה: רואים את שתי הסרעפות. מעל הסרעפות יש אוויר שחור ומתחת לא רואים את הגבול התחתון של הסרעפת (יש כבד, טחול, ולפעמים יש בועת קיבה). הפעם רואים כמות גדולה של אוויר חופשי מתחת לסרעפות – הצילום בוצע בשכיבה על הצד (decubitus). אם נרצה לגלות אוויר חופשי, עדיף להסתכל על צד ימין (להשכיב על צד שמאל), וכך נראה אם יש אוויר בין הכבד לדופן הבטן. אנשים עם דמנציה, חסרי הכרה – נשכיב ונבצע צילום.
רואים את גבול הכבד וכל השאר היא כמות גדולה של אוויר בין דופן הבטן לכבד ולמעי.
Mechanical SBO – הרבה פיתולים מורחבים. בעמידה רואים פלסי אוויר-נוזל.
בשכיבה (צד שמאל) יש הרבה טבעות רוחביות המייצגות את המעי הדק – valvule coliventes.
בצילום בטן בשכיבה רואים התקן מטאלי בקו האמצע שמתפצל לשניים – endovascular stent לטיפול באניוריזמה של האאורטה. יש הרחבה קשתית, שהיא האניוריזמה המקורית של האאורטה. היום במקום לפתוח את הבטן, מכניסים דרך כלי דם פרירפרי אמצעי שנפתח בכלי הדם ודרכו עובר כלי הדם.
Ureteral calculus - צילום של אדם אחר – מראה עמו"ש שמשמאלו יש צל מסוייד.
מימין יש בדיקה IVP (intra venous pielopathy) – רואים את מע' השתן התקינה מצד ימין של האדם, ומצד שמאל השופכן חסום ולפניו ויש הרחבה.
גופים זרים נוספים - טבעת בקיבה למעלה ועובר למטה (לא ממש גוף זר).
"זה לא מסוכן לעשות לאישה בהיריון צילום חזה?"
"כן זה מסוכן".

6. Ultrasound
Advantages: - Lack of radiation, non-expensive and availability
- Aids in diagnosing alternative causes
Disadvantages : - Operator dependent !!
- Sen 85-90%, Spec 92-96%, As NPP is too low CT
Mainly in children & childbearing age women US
היתרונות הם גדולים: אין קרינה, הבדיקה לא יקרה וזמינה. עוזר לבסס אבחנות גניקולוגיות אובן בשופכן.
החסרונות: הבדיקה תלויה בבודק – מה שרואים זה מה שמוצאים. ב-CT ובצילום – ניתן לקחת את הדיסק ולתת למומחה אחר בזמן אחר, ואילו ב-US מה שצילמת והדגמת, זה מה יש.
הרגישות לבדיקת אפנדיציטיס היא 90%, וה-NPV הוא יחסית נמוך, ולכן בכל מקרה של חשד באפנדיציטיס אקוטי וה-US שלילי, האישה חייבת להמשיך לבירור ע"י CT. עושים US לילדים או לנשים בגיל הפוריות, שלא רוצים שיחשפו לקרינה.

7. Periappendiceal fluid collection
Aperistaltic, noncompressible, blind-ended, fluid-filled, tubular structure with distinct wall layers arising from the cecal base
Outer diameter > 6 mm
Appendicolith
Periappendiceal fluid collection
התוספתן הוא צינור עם blind end (קטום). ב-US נראה ממצא טובולארי מלא נוזל הקטום בצד אחד, היוצא מהצקום עם קוטר מעל 6 מ"מ, לפעמים נראה בו אבן צואה ולפעמים נוזל פרי-אפינדיקולארי.
רואים בצילום אפנדיקס תפוח עם דופן מעל 6 מ"מ, ועל זה מבססים אבחנה.

8. Computed Tomography - CT
Radiation! (excludes pregnancy, consider benefit versus radiation risk)
Semi invasive exam. – IV injection of CM CT
חולה עם US שלילי – יש להמשיך ב-CT.
מערב הרבה קרינה, ולכן לא נעשה CT-בטן לאישה בהיריון (בהיריון עושים CT-מוח בטראומה או בית-חזה ב-PE ומכסים את הבטן).
מזריקים חומר ניגוד.

9. 1972 זהו מכשיר ה-CT הראשון בעולם משנת 1972:
ה-CT הראשון שנוצא ב-72' – הצליחו לעשות רק CT מוח, וכל חתך היה 5 דקות. הבדיקה ערכה שעתיים והאיכות של הצילומים היתה גרועה.
זהו מכשיר ה-CT הראשון בעולם משנת 1972:
ניתן היה לסרוק איתו רק את המח,
זמן סריקת תמונה – 5 דקות ,רזולוציה נמוכה

10. 2005
היום יש מכשיר מודרני עם איכות מצויינת של תמונה. הבדיקה מתבצעת תוך מס' שניות ברזולוציה גבוהה.
התפתחות בחומרה ותוכנה
כיום מכשירי ה- CT מסוגלים לסרוק את כל הגוף תוך מספר שניות, במהירות גבוהה וברזולוציה מצוינת

11. Type of CT examinations
Diagnostic study
Interventional procedure: - F. N. A (fine needle aspiration) - Diagnostic puncture (bacteriological evaluation) - Drainage of abscess, fluid collections
Screening - Virtual colonoscopy - Cardiac CT - Low dose chest CT
סוגי CT
בדיקות דיאגנוסטיות (לצורך אבחנה מסוימת) - הבדיקות הכי שכיחות.
פעולות פולשניות – כאשר רוצים להגיע לנגעים או קולקציות לא נגישים אפשר לעשות זאת בהכוונה של CT, כמו גוש ריאתי, קולקציה סביב הלבלב, בלוטות בפלאורה. עושים את זה בהחדרת מחט או נקז (באבצס) בהרדמה מקומית. עושים FNA או ניקוז של האבצס.
בדיקות סקר – קולנוסקופיה וירטואלית, צנתור וירטואלי ובדיקות בקרינה נמוכה לגילוי מוקדם של סרטן הריאה (פחות).

12. Radiation on CT Abd CT (~ 500 CXR) (BE-350 CXR, Upper GIT-150 CXR)
Typical effective dose 10mSv (time provide for equivalent effective dose from background radiation – 3.3y)
Malignancy risk: 5%/1Sv to 2000
הקרינה היא כמו 500 צילומי חזה, יש סיכון להתפתות ממאירות במשך השנה (1:2,000).

13. Technical notes – Abdominal CT
Optimal technique: Oral+IV Contrast Media - Oral (for maximum GIT opacification)
-IV (semi-invasive) ~120cc 2,5-4cc/sec
Optional:
- Rectal
- Cysto CT
Delayed scan as necessary
טכניקת הבדיקה
ב-CT-בטן לעומת של איברים אחרים – החולה צריך לעבור הכנה, בעוד שבמוח, בית-חזה ומפרקים החולה נכנס לבדיקה.
ב-CT בטן צריך למלא את מע' העיכול (מעי דק וגס) בחומר ניגוד:
החולה שותה 1-2 שעות לפני הבדיקה.
הזרקת חומר ניגוד דרך הווריד.
הכנסה דרך הרקטום.
cysto-CT - הכנסה דרך השופכה לתוך השלפוחית.
בד"כ עושים שתיה או הזרקה.
לא נותנים שתייה בשני מצבים:
כשמחפשים אבנים בדרכי השתן – לא נרצה מיסוך של מה שקורה בבטן, כי מחפשים הסתיידויות.
Angio-CT – רוצים להדגים את המע' הוסקולארית, וחומר הניגוד עשוי להפריע.

14. 5 tissues densities air ca++ fat soft tissue fluid
Everything should be made as simple as possible, but not simpler Albert Einshtein
הסמיכות נקבעת על סמך ה-hounsfield units שמודדים – יש קשת של גוונים שלא ניתן להבחין ביניהם. יש 5 צבעים עיקריים:
הכי לבן – עצם, חומר ניגוד במע' העיכול או השתן, מתכת, התסיידויות.
רקמות רכות – טחול, שריר, לבלב, כבד.
אפור (אפס) – מים, שקיימים ב-CSF, חדרים, עדשות העיניים ובבטן – כיס המרה.
שומן.
הכי שחור – אוויר בריאות ו-GI.

15. Acute Appendicitis
CT diagnosis depends on combined appendicular and periappendicular signs CT sens %; spec %; accuracy 93-98%; NPV & PPV 94-98%
Appendicular signs: distended (>6mm), unopacified thickened wall (>2mm) app. appendicolith
Periappendicular signs: pericecal fat strandings cecal mural thickening- “arrowhead”
בחתכי CT מסתכלים כאילו החולה שוכב, הראש רחוק והרגלים קרובות (ימין שלנו הוא שמאל שלו).
בתמונה רואים כיס מרה (חץ לבן), כבד וטחול.
השחרחר הוא שומן תת-עורי, הלבן הוא עצם ואאורטה צבועה בחומר ניגוד שהוזרק (הקיבה צבועה בחומר ניגוד אם הוא ניתן בשתיה, ולכן כרגע היא שחורה).
יש לבנבן של רקמות בתוך הכבד, טחול, כליות, לבלב.
בתמונה התחתונה (שאין לנו) רואים מעי עם קפלים שמגיעים עד האמצע (אופייני ל-haustraות) – זה ה-hepatic flexure.
רואים את האאורטה וה-VC וממנו יוצאים ה-renal veins. הסירקולציה לכליות יותר מהירה מאשר לגפיים ולכן כלים אלה צבועים יותר בלבן.
בכליה יש קצת שומן של אגן הכליה (שחור).
חוזרים לגברת שלנו, ורוצים לדעת איך מזהים תוספתן תקין – מבנה צינורי עם blind end, יכול להכיל צואה, אוויר או חומר ניגוד שהאדם שתה, הקוטר עד 6 מ"מ.
מחפשים אותו ליד הצקום. רואים פיתולי מעי דק ומבנה צינורי קטום בקצהו שמכיל אוויר. השומן סביבו נקי.
במישהו אחר הוא מפותל יותר, מכיל אוויר, שומן נקי ובקוטר 6 מ"מ. רואים את שני שרירי ה-psoas. רואים נוזל CSF, רקמות של שרירים בדופן הישבן והבטן (rectus abdominis).
ה-CT אוהב אנשים שמנים, כי השומן הוא חומר ניגוד מצויין, שמפריד בין הפיתולים.
לעומת זאת ה-US אוהב אנשים רזים (כמו ילדים), כי הקרן לא חודרת ילדים שמנים (לא עושים להם US).
באפנדיציטיס יש ממצאים:
בתוספתן – מורחב מ-6 מ"מ עם דופן מעובה, בתוכו נוזל כהה (כי בסיסו נחסם), בתוכו מזהים משהו מסוייד קטן (appendiculith – אבן צואתית).
סביב התוספתן - יש הסננה סביב השומן (ליכלוכיטיס – ביטוי לתהליך דלקתי פרי-אפנדיקולארי), מסומן בחץ שחור.
מדוע לא לנתח מיד עם קבלת חולה עם כאבי בטן תחתונה? Epiploic appendigitis (ב-DD) עובר עם טיפול סימפטומי, ולכן לא נעשה ניתוח מיד עם הקליניקה של האפנדיציטיס.
האישה מגיעה עם כאבי בטן ימנית תחתונה והיא לא תגיע ל-CT לפני שלילת היריון (בדיקה גניקולוגית) ובדיקת בקע.

16. Conservative therapy + P.C. abscess drainage > 3cm
Periap. Abscess
Conservative therapy + P.C. abscess drainage > 3cm
שקף שאין לנו
אפנדיקס חתוך נראה טובולארי, אך בתור צינור הוא נחתך כמו בייגלה.
מדיאלית לצקום יש בייגלה שהדופן שלו בצבע של רקמה רכה, התוכן שלו מכיל נוזל (יותר לבן משומן ופחות מרקמה רכה).
רואים מבנה טובולארי שנחתך ובנוסף רואים מבנה המסומן ב-U (רחם), שסמיכותו היא של שריר. יש בו endometrial cavity, לידו שלפוחית ולידו רקטום (רקמה + אוויר).
בין הרקטום לרחם יש douglas pouch שמכיל נוזל – יש לה קצת מיימת.
השלפוחית מלאה בנוזל, שעדיין לא נצבע בחומר הזרקנו.
אם החולה התעכב בבית אחרי שסבל מהסימפטומים, הוא עלול להגיע עם קליניקה של חום, כאבים ולויקוציטוזיס.
אפנדיציטיס שלא טופל טוב עשויה לגרום:
פרפורציה ממוקמת שגורמת אבצס פרי-אפנדיקולארי. רואים בתמונה העליונה של קולקציה בבטן בסמיכות של נוזל (תגובה דלקתית עם נוזל) – אבצס פרי-אפנדיקולארי. בשלב זה האפנדיקס לא מזוהה – עובר התפוררות. עם זה לא רצים לניתוח, כי החולה עשוי לסיים עם חיתוך הצקום. לכן נותנים טיפול אנטיביוטי טוב, וכשהאבצס גדול מכניסים נקז בגישה מל-עורית (per-cutanius). בתמונה התחתונה רואים את הנקז הלבן בהכוונת CT (אפשר גם ב-US), שואבים את המוגלה כמה שאפשר ומחברים לשקית.
פרפורציה סיסטמית עם בטן חריפה פריטונאלית (מביאים את החולה למיון).

17. Epiploic appendagitis
Torsion of EA-infarction and sec. inflammatory changes
Clinical presentation – L/RLQ signs of peritonitis, mimicking ac. diverticulitis/ appendicitis
Benign, self-limited course
(2) Epiploic appendagitis
הטיפות השומניות יכולות לעבור torsion ולהראות תמונה קלינית חריפה שמחקה אפנדיציטיס או דיברטיקוליטיס.

18. An oval-shaped fat density with a rim of soft-tissue density juxtaposed to the serosal colonic surface
ב-CT אפשר לעשות אבחנה של הפתולוגיה: רואים במעי הימני (העולה) – רואים טיפה בסמיכות של שומן, וזו תמונה של epiploic appendigitis – לא נוגעים, אלא מטפלים שמרנית.
הלבנים הם אורטרים עם חומר ניגוד שהזרקנו.

19. Crohn’s Disease (CD) - terminal ileitis
Diarrhea- most common presentation
Gradual, progressive RLQ pain %
Role of CT: In known cases - for detection of: - complications (abscess, enterovesical fistula, perianal disease) - alternative diagnosis (look for the appendix) * CD may be first diagnosed on CT in pts. presented with acute abdomen – RLQ pain
(3) מחלות של ה-terminal ileitis – crohn's
ל-CT יש שתי אינדיקציות:
אם החולה ידוע כחולה ב-crohn ובא עם הסתמנות חריפה, ב-CT שוללים סיבוכים של המחלה כמו אבצסים, פיסטולות, מחלה פרי-אנאלית.
חולה crohn שמפתח פתולוגיות אחרות: פיאלונפריטיס, renal colic.
היום עושים יותר ויותר CT לחולים עם בטן חריפה, וניתן לגלות crohn בחולה בו לא חשדו, ואז הרווח כפול: האבחנה נכונה ומנענו ניתוח כמו אפנדיציטיס שהיה נגמר בסגירת הבטן (בכרון מעדיפים כמה שפחות לנתח).

20. CT in CD Direct imaging of the bowel wall (normal <3mm)
Secondary signs in surrounding mesentery: -mesenteric vascular engorgement -fluid within the mesenteric root -peri-bowel fat stranding, ”creeping fat” -mesenteric adenopathy
To guide P.C. interventional procedures
ב-CT רואים את המעי הדק, הדופן שלו וממצאים סביבו.
CT טוב גם לביצוע ניקוז מל-עורי.
במצב התקין: לא רואים את דופן המעי הדק, הפיתולים מלאים בחומר ניגוד.
במצב פתולוגי:
עיבוי הדופן - רואים פיתול של אילאום טרמינאלי עם עיבוי בצבע של רקמה רכה - סימן לדלקת. דופן האילאום מעל 3 מ"מ.
החלל מוצר – חומר הניגוד עובר במסלול צר יותר.
ריבוי שומן במזנטריום ואבצס במזנטריום ליד – תהליך בסמיכות נוזלית והאדרה מסביבו.
נוזל בשורש המזנטרי, mesenteric adenopathy, גודש בכלי דם מזנטריים
האבחנה: crohn + אבצס.

21. Stones and Obstruction
Non contrast scan
Determine the level of obstruction: calculi, and associated parenchymal changes
(4) פיאלונפריטיס חריפה
דלקת חריפה בכליה - מחלה נפוצה יותר בנשים, האבחנה היא בד"כ קלינית (ולא דרך CT): רגישות בניקור מותנים, שתן פתולוגי.
עושים CT אם החולה אינה מסתדרת (מחפשים סיבוכים) או שהחולה מגיעה עם אבחנה מבדלת נוספת של אפנדיציטיס או renal colic ואנחנו מוצאים פיאלונפריטיס.
במצב הנורמאלי הכליה אמורה להיות בעלות פרנכימה הומוגנית ושווה בהאדרה – כך רואים את הכליה הימנית התקינה. הלבנים בפנים זה חומר ניגוד יוד (IV) המופרש למע' המאספת.
בכליה השניה האדרה אינה אחידה, יש אזורים היפודנסיים (סמיכות נמוכה מהסמוך).
בחולה השניה רואים בצד ימין אזור עם התנזלות – אבצס (סיבוך).
(5) אבנים וחסימות
אבן חוסמת - סיבה נוספת לכאבים במותן ימנית. נחפש אבן וגם הרחבה.
הבדיקה היא בלי שתייה ובלי הזרקה.
בכליה ימנית רואים:
הסננה מסביב לכליה – מיוצג ע"י ליכלוכיטיס.
הסתיידות.
הרחבה של אגן הכליה.
בכליה שמאלית רואים רק הסתיידות קטנה (אין פה הרחבה).

23. GOOD LUCK