1. IN THE NAME OF GOD

2. By:Mohammad Minakari,MD,IUMS
IBS
By:Mohammad Minakari,MD,IUMS

3. شرح حال بيمار :
زن 48 ساله ای با سابقه دو ساله علائم یبوست ، دل درد و دل پیچه اطراف ناف و زیر دل، نفخ مراجعه کرده است در بررسی های پاراکلینیک کم خونی، کم کاری تیروئید ، اختلالات کلسیم و فسفر وجودندارد، بیمار اظهار می دارد که در این مدت با تشخیص کولیت تحت درمان با سولفاسالارین ، کلیندیوم ، هیدروکسید منیزیم و پسیلیوم بوده است و تاحدودی احساس بهبودی میکند . بیمار اظهار می دارد که هرماه یک باردچار علائم سردرد ضرباندار با احساس تهوع خفیف می شود که یک روز ادامه می یابد و در بررسی نوار مغز و سی تی اسکن مغزی موردی نداشته است

4. و با تشخیص میگرن تحت درمان با سدیم والپرات و قرص پروپرانالول است ولی هنوز از سردرد پیشنانی و فرق سر بخصوص در عصرها شاکی است. قاعدگی بیمار نامنظم است ولی دردهای شکمی و نفخ وی از روز قبل از قاعدگی تا سه روز اول قاعدگی شدید تر می شود و برای تسکین آن کپسول مفنامیک استفاده می کند . بیمار اظهار می دارد که مکرراً دچار درد و گرفتگی در پشت شانه سمت راست می شود که برای تسکین آن گهگاهی از قرص متوکاربامول استفاده می کند .

5. تقریبا هفته ای دوبار احساس داغ شدن در سروسینه دارد که متعاقب آن آب بیشتری می نوشد ولی با افزایش مصرف آب هر ربع ساعت احساس نیاز به دفع ادرار پیدا می کند در آزمایش ادرار وی یک بار 2-3 گلبول سفید در بررسی میکروسکپی با درشت نمایی بالا گزارش شده است ولی بیمار اظهار می دارد با پنج روز خوردن سيپروفلوکسامین علائم درد شکمی وی تشدید شده است . باتوجه به احساس درد شدید شکم در ناحیه زیر دنده ها بخصوص در یک نقطه در سمت چپ دو هفته امپرازول خورده است

6. ولی بهبودی واضحی در این ناحیه احساس نمی کند، بیمار از پنج سال پیش احساس درد در ناحیه چپ سینه داشته است که چند بار به اورژانس مراجعه می کندو در نوار قلب ، تست ورزش و اسکن تالیوم قلب مساله ای ندارد . در اکو کاردیوگرافی پرولاپس میترال درجه پایین گزارش می شود و به وی توصیه می شود پروپرانالول را ادامه دهد ولی باتوجه به تنگی نفس وخس خس سینه که در اسپیرومتری علائم واضحی نداشته است به وی توصیه شده است باتوجه به

7. احتمال آسم پروپرانالول را کمتر بخورد و برای یک ماه اسپری بکلومتازون و سالمترول استفاده کند . بیمار هر روز ترش می کند و از درد سردل بعد غذا شاکی است ولی اندوسکپی وی طبیعی بوده است. علائم ترش کردن و درد تا حدود 80 درصد با امپرازول بهبودی می یابد ولی با قطع دارو عود می کند .

8. CONCLUSION

9. History IBS-C Migraine Premenstrual syndrome musculoskeletal pain (FM)
Urinary frequency
Asthma
Functional dyspepsia

10. The Patient’s Agenda IBS - Patient’s Agenda
Slide 85
The Patient’s Agenda
In order to reach mutual therapeutic goals, it is important to identify the patient’s needs and concerns that led to the visit. There may be several, which can include: 1) fear of cancer, 2) concern that the symptoms are worse or less manageable, 3) a (possibly unrealistic) desire to have the pain taken away, 4) awareness of recent stress that needs to be reduced, 5) reduced ability to function, and 6) concern about not getting better. Drossman DA, Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med. 1995; 123:
Drossman DA, Ann Intern Med. 1995; 123:688

11. The Doctor’s Agenda IBS - Doctor’s Agenda
Slide 86
The Doctor’s Agenda
The physician also has issues that need to be addressed including: 1) concern about a serious disease explaining the symptoms, 2) need to evaluate for psychological co-morbidity, 3) possibility of recent life stress affecting symptom presentation, 4) impaired function and quality of life, 5) evaluating for a “hidden” agenda (e.g., narcotics, disability, laxatives), 6) whether to refer the patient (e.g., to a surgeon, psychiatrist/psychologist, or gynecologist), and 7) whether social or cultural factors are affecting the illness reporting or behavior. 
Factors Affecting Treatment - The treatment strategy will depend on the presence and relationship of several factors: 1) The symptom pattern (diarrhea, constipation, pain/bloating), 2) symptom severity, 3) quality of life, 4) illness behavior, and 5) co- morbid psychological diagnoses (e.g., anxiety, depression, somatization). Drossman DA, Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med. 1995; 123:
Drossman DA, Ann Intern Med. 1995; 123:688

12. Somatic comorbidities of IBS
Intestinal and extraintestinal
Twice as much as in controls
Reduction in quality of life
Increased health care seeking
Rise in costs. 65% of the expenses attributed to extraintestinal

13. Somatic comorbidities of IBS
a positive correlation with
severity of IBS symptoms
anxiety
depression
mood disorder
perfectionism
health anxiety
neuroticism
adverse life events
reduced quality of life
increased health care seeking

15. Functional dyspepsia Fullness Epigastric pain Abdominal distension
Early satiety
Nausea
Vomiting

16. occur in 40% of IBS patients
overlap found in 87%
a higher prevalence with constipation-predominant IBS (IBS-C)
variations of predominant symptoms in approximately 50% of patients within a period of 1 year

17. FD and IBS Higher prevalence of hypersensitivity to gastric distention
Increased pain responsiveness as a common underlying pathophysiology

18. Gastroesophageal reflux disease
40% of IBS patients show a coincidence with GERD
60% of GERD patients fulfill IBS criteria
the 12% and 20% occurrence of IBS and GERD in the community, respectively
motility disturbances of the gastrointestinal tract are involved in the complex pathophysiology of GERD, IBS, and FD

19. Inflammatory bowel disease/immunological bowel disease
many patients have long-standing remissions without any signs of active inflammation
In these patients prevalence of IBS-like symptoms, which was two to three times higher than that in the common population

20. IBS-like symptoms were accompanied by
reduced well-being
higher levels of anxiety and depression

21. chronic inflammatory diseases might lead to intestinal dysfunctions, which remain even after remission of inflammation
there are reasons for the presumption that IBS subgroups, especially patients with postinfectious IBS, might share pathophysiological mechanisms with IBD patients in remission who suffer from persisting IBS-like symptoms

22. Potential etiological factors in IBS and IBD
External environmental conditions
• Psychological factors (anxiety, depression)
• Psychological stress
• Sexual abuse
Internal environmental conditions
• Infectious/postinfectious immune response
• Disturbed intestinal flora
• Host response
• Dietetic factors
Genetic factors

23. key messages
functional gastrointestinal disorders are separate diseases or different phenotypes of a common disease (irritable gut) in a predisposed organism
Further experimental and clinical studies are needed to clarify this point

24. Extraintestinal comorbidities

25. Etiological similarities
visceral hypersensitivity
associated changes in the autonomous nervous system

26. key messages
Extragastrointestinal symptoms are significantly more common in IBS patients than in controls
The best-documented nonpsychiatric extraintestinal comorbidities are fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and chronic pelvic pain
The evidence supporting a common underlying etiology is unconvincing
Common psychological features or physiological mechanisms are possible but have not been proven yet

27. Pathophysiology Summary
IBS - Pathophysiology
Pathophysiology Summary
Slide 51
Pathophysiology Summary
The key pathophysiological features are summarized. Patients with IBS are characterized by: 1) increased motor reactivity to a variety of stimuli including meals, stress, peptide hormones (e.g., CCK) and distension; 2) altered visceral sensation associated with lowered sensation thresholds, 3) involvement of the small and large intestine, and 4) evidence for CNS-ENS dysregulation. Drossman DA, Camilleri M, Whitehead WE, American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997; 112:2137
Drossman DA, et al., Gastroenterology 1997; 112:2137

30. TREATMENT - No single and short term treatment - Patient participation
- Physician’s role
-Symptom based drug therapy
-Psychiatric consultation

31. Thanks for your attention