1. Case conference “ A 57-year-old man with acute abdominal pain in RUQ and RLQ “
นำเสนอโดย
นพ. วีระเทพ ฉัตรธนโชติกุล
Staff ผู้ควบคุม นพ. ไพศาล คุรุเสถียร
ณ ห้องประชุมร่มฉัตร อาคารเฉลิมพระเกียรติ ชั้น 5
หอผู้ป่วยศัลยกรรม
วันอังคารที่ 10 มิถุนายน 2546

2. ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 57 ปี อาชีพ ทำนา ภูมิลำเนา อ
ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 57 ปี อาชีพ ทำนา ภูมิลำเนา อ.โพธาราม เข้ารับการรักษาใน ร.พ. โพธาราม วันที่ 19 พ.ค รับย้ายมาที่หอผู้ป่วยศัลยกรรม วันที่ 20 พ.ค อาการสำคัญ ปวดท้องด้านขวามาก 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน
2 เดือนก่อนมา ร.พ. ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องตื้อๆเป็นๆหายๆอยู่เป็นประจำ
อาการปวดท้องมักเป็นที่ด้านขวา ปัสสาวะปกติ มีอาการท้องผูกสลับท้องเสีย
เป็นบางช่วง ไม่มีอาการปวดเบ่ง ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยรู้สึกว่าผอม
ลงและกินอาหารได้น้อยลง น้ำหนักตัวลดลง 4 กิโลกรัมในช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา
2 วันก่อนมา ร.พ. อาการปวดท้องด้านขวาเป็นมากขึ้น ปวดทั้งด้านบนและ
ด้านล่าง มีไข้สูงร่วมด้วย คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ปัสสาวะและอุจจาระปกติ จึง
มาพบแพทย์ที่โรงพยาบาล

3. ประวัติอดีต ก่อนหน้านี้ ผ. ป
ประวัติอดีต ก่อนหน้านี้ ผ.ป. มีอาการปวดท้องตื้อๆด้านขวานานประมาณ 2 ปี เคยมีอาการถ่ายอุจจาระมีมูกเลือดปนหลายครั้ง ประวัติครอบครัว ปฏิเสธประวัติโรคมะเร็งต่างๆในครอบครัว
ประวัติส่วนตัว
ปฏิเสธโรคประจำตัวต่างๆ สูบใบจาก 20 มวน / วัน มานาน
30 ปี ดื่มเหล้าเป็นบางโอกาส

4. Physical examination T 38.8oC, P 84/min, BP 130/80 mmHg, RR 20/min
Moderately pale , no jaundice
Heart & Lungs :- normal
Abdomen :- mild distention, tender as figure, guarding and rigidity +ve, no palpable mass, slightly decreased bowel sounds
PR :- not tender, prostate gland FB , smooth surface
tender

5. Problem list 1. Acute abdominal pain in RUQ & RLQ 2. Fever
3. History of chronic abdominal pain
( right side )
4. History of bowel habit change
5. Weight loss & decreased appetite
6. Moderately pale
7. Sign of peritonitis

6. Acute abdominal pain
“…Even today, it remains true that the vast majority of diagnosis of patients with acute abdominal pain are still made on the basis of a careful history and physical examination…”
Cope’s early diagnosis of the acute abdomen

7. Acute abdominal pain History taking
* Duration, onset, location, pattern,
associated symptoms, aggravating
factor, relieving factor, referred
pain, ...
Physical examination
* Sign of peritonitis ???

8. Acute abdominal pain RUQ LUQ RLQ LLQ
*Biliary colic, Cholangitis, Cholecystitis
*Gastritis
*Pancreatitis
*Splenic rupture,infarction
*Renal colic, Herpes zoster
*Myocardial infarction (MI)
*Pneumonia
*Empyema
*Hepatitis, Liver abscess
*Peptic ulcer, Pancreatitis
*Retrocecal appendicitis
*Renal colic, Herpes zoster
*MI, Pericarditis, Pneumonia
*Empyema
*Diverticulitis
*Intestinal obstruction
*Appendicitis
*Ectopic pregnancy, Twisted ovarian cyst, PID
*Ureteric calculi, Renal colic
*Psoas abscess
*Appendicitis, intestinal obstruction, regional enteritis
*Diverticulitis, Cholecystitis
*PU perforation
*Ectopic pregnancy, Twisted ovarian cyst, PID
*Ureteric calculi, Renal colic
*Psoas abscess
RLQ
LLQ

9. Diffuse abdominal pain
Acute abdominal pain
Diffuse abdominal pain
* Pancreatitis
* Early appendicitis
* Leukemia , Sickle cell crisis
* Mesenteric adenitis
* Gastroenteritis , Colitis
* Intestinal obstruction
* Metabolic cause

10. Differential diagnosis
Chronic abdominal pain
* Perforation
* Obstruction
* Ischemia
* Hemorrhage
Sudden
onset
Acute abdominal pain

11. Differential diagnosis
Peptic ulcer perforation
Perforated CA colon ( Rt.side )
Pancreatitis
Complicated chronic cholecystitis

12. Laboratory investigation
CBC :- Hb 6.9, Hct 22%, MCV 56,
microcytic 1+, hypochromic 1+,
poikilocytosis 1+, few anisocytosis,
WBC 16,200, N 92%, L 8%,
Plt.489,000
Urine exam :- sp.gr , pH 5.5, no RBC,
WBC 0-1, Epith. cell 1-2

13. Laboratory investigation
LFT :- Alb. 3.2, Glob. 3.2, TB
0.8, DB 0.2, SGOT 16, SGPT
16, Alk.phos. 40
Serum amylase :- 67

14. Film acute abdomen series
Chest x-ray ( PA upright )
no free air
Plain abdomen ( supine view )
abrupt narrowing of lumen at hepatic
flexure of colon
Plain abdomen ( upright view )

15. Ultrasound of upper abdomen
* Minimal intraperitoneal free fluid ; peritonitis cause ?

16. Preoperative management
Laboratory investigation
NPO
G&M PRC 4 units
NG intubation
Cefotaxime 1 gm iv.q 6 hr.
Metronidazole 500 mg iv.q 8 hr.
Set OR for Explor. Lap.

17. Intraoperative period
Under general anesthesia (GA)
Mass at hepatic flexure with perforation & few contamination
Suspected metastasis to pericolic nodes
Few free fluid
Cul-de-sac :-free
Operation :-Right half colectomy and end-to-side ileocolic anastomosis

18. Postoperative management
Ceftriaxone 1 gm iv.q 12 hr.
Metronidazole 500 mg iv.q 8 hr.
Tissue for pathological report

19. Pathological diagnosis
Ileum,cecum,appendix and colon;
Right half colectomy :-
* Signet-ring CA of colon , size 4.5x4x2.3 cm with
mucinous component <50% of the tumour
* Tumour extends to serosa and pericolic fat
* No malignancy at the proximal and distal resected
margins
* Nodal metastasis ( 2/16 )
* Unremarkable ileum and appendix

20. Colonic cancer
( CA colon )

21. CA colon Epidemiology Etiology * Male : Female = 1.3 : 1
* Age 50+ years
Etiology
* Polyps (Adenomatous polyps)
* Diet ( fat, calories, fiber)
* Inflammatory bowel disease
(Ulcerative colitis,Crohn’s disease)
* Genetic factor
* Smoking
* Others

22. CA colon Pathology * Macroscopic - Polypoid, ulcerating, annular,
infiltrative
- Synchronous lesion (3%)
- Metachronous lesion (3%)

23. CA colon Pathology * Histology - Adenocarcinoma
( Mucinous adenoCA 10-15% )
- Staging by Dukes’ classification
and TNM classification

24. CA colon Dukes’ classification A confined to mucosa
B1 muscle wall but not serosa
B2 involves serosa
C1 muscle wall+lymph nodes
C2 serosa+lymph nodes
D distant metastases B A C B C D

25. CA colon TNM classification T Tumour invasion N Lymph node
M Metastases
Spreading
- Lymphatic, hematogenous
(via veins to liver), peritoneal

26. CA colon Location & Clinical features Right side *Anemia (bleeding)
*Weight loss
*Right iliac fossa mass
*Dull and ill-defined
abdominal pain
( rarely obstruction )
Left side
*Altered bowel habit
*Altered bleeding per
rectum
*1/3 large bowel
obstruction
*Decrease in stool
caliber, tenesmus
10% 5%
15%
20%
50%

27. CA colon Clinical course * Metastases to regional LN 40-70% of
cases at the time of resection
* Venous invasion up to 60% of cases
* Most common site of metastases :-
Liver, Peritoneal cavity, Lung, Adrenal,
Ovaries, Bone

28. CA colon Diagnosis * Clinical diagnosis * Biopsy confirmation
* General evaluation ( PE, DRE, CBC,
LFT, Chest x-ray )
* Carcinoembryogenic antigen ( CEA )
screening for early recurrence
* CT scan , MRI
* Sigmoidoscopy, Colonoscopy ,
Double-contrast barium enema

29. CA colon Management * Surgery - Resection of the tumour with adequate
margins and regional lymph nodes
- Procedures
# Rt.hemicolectomy (no bowel prep.)
for lesions from caecum to splenic
flexure
# Lt.hemicolectomy (bowel prep.) for
lesions of descending and sigmoid
colon
# Hartmann’s procedure for emergency
to left side of colon

30. CA colon Other treatment * Adjunctive chemotherapy for
patient with Dukes’ C
! 5-FU plus leucovorin
! 5-FU plus levamisole
( incidence of recurrence
41% )

31. CA colon Prognosis * Prognostic factors ~ Stage ( most important )
~ Histologic grading
~ Anatomic location of the
tumour
~ Clinical presentation
~ Chromosome 18
* 5-year survival depends on
staging

32. CA colon 5-year survival rate Dukes’ A 90-95 % Dukes’ B 75-80 %
Dukes’ C %
Dukes’ D %

33. CA colon Follow up * About 85% of all recurrences are
evident within 3 years after
surgical resection
* High preoperative CEA levels
usually revert to normal within 6
weeks after complete resection

34. CA colon Follow up * Clinical evaluation * Chest x-ray * Colonoscopy
* CEA levels

35. Patient with acute abdomen
History,PE
Unstable or obvious surgical indication
Stable condition
Observation
Exclude medical condition
Consider :
* Hemorrhage
* Perforation
* Acute peritonitis
* Bowel obstruction
* Ischemia
Consider :
Inadequate physical manifestation
Further studies
Continued pain
Increased pain
Decreased pain
Resuscitation
Observation
Consult surgery
Explor. lap.

36. ...ขอบคุณครับ...