1. Cognitive Behavioral Therapy of Eating Disorders Daniel Stein, M.D. Pediatric Psychosomatic Department The Edmond and Lily Safra Childrens Hospital The Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer Affiliated with the Sackler Faculty of Medicine Tel Aviv University, Tel Aviv

2. References Fairburn Cg, Marcus MD, Wilson GT: Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson TG (Eds), Binge eating: Nature, assessment and treatment (pp 361-404). New York: Guilford Press, 1993. Cooper Z, Fairburn CG, Hawker DM: Cognitive-behavioral Treatment of Obesity: A Clinician Guide. New York: Guilford Press, 2003.

3. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) – Basic Principles Cognitive behavioral therapy (CBT) is defined in terms of the cognitive model rather than the specific set of techniques employed The CBT model emphasizes the importance of the individuals perception of the world - primacy of meaning of event Psychopathological disorders are conceptualized in terms of persistent disordered thinking, derived from embedded dysfunctional beliefs Improvement results from evaluation and modification of dysfunctional thinking Evidence-based treatment

4. Core Beliefs (Schemas) Core beliefs – early-onset, deep-seated (unconscious) & persisting beliefs concerning oneself, significant others, & the world around Characteristics in psychopathology- rigid, global, (always, never) ("ככה") considered absolute truth, self-critical, negative irrational dysfunctional

5. Characteristic Core Beliefs Lack of self-esteem (eating disorders, narcissistic disturbances) Becks cognitive triad in depression – negative perception of oneself (helplessness) the world around (inefficiency) the future (hopelessness) Insecurity, vulnerability, nothing is certain (anxiety disorders)

6. Intermediate Beliefs in Anorexia Nervosa General beliefs – someone has to be in complete control to feel worthy Personal rules/personal expectations – I have to make a relentless effort all the time to be in control of my needs, desires Conditional assumptions – if I ever lose control, or if anyone ever interferes with this control, I will not feel worthy anymore Compensatory strategies – over-responsibility, perfectionism, obsessionality, self-criticism, dichotomous thinking

7. Characteristics of Automatic Thoughts Arise spontaneously Unnoticed (preconscious), associated emotions more often recognized Specific thoughts specific affects: I am a failure depression I do not know what will happen tomorrow anxiety Individual unaware of presence, but easy to elicit

8. Characteristics of Automatic Thoughts (ATs) Often brief & fleeting, in telegraphic form (I am stupid, worthless) Verbal and/or imagery Accepted as true, no reflection/evaluation Universal; evaluated according to validity & functionality In psychopathology - rigid, absolute truth, dysfunctional

9. Dysfunctional Automatic Thoughts (Cognitive Distortions) All or nothing (dichotomous) thinking Catastrophizing Emotional reasoning Mind reading Overgeneralization Personalization Discounting positive/magnifying negative Shoulds & musts

10. Eliciting Automatic Thoughts · What thoughts, images, feelings went through your mind when the specific event occurred (when thinking about the event) · Ask question when noting a shift in affect during session IF NEEDED · Have the client describe a problematic situation. When noting affective shift ask what was going through your mind just then · Imagine situation · Role-playing

12. Principles of CBT Focus on present (here & now), problem-oriented Structured (each session, whole treatment process, homework, supervision) ) Time-limited (improvement continues also after termination of treatment Psychoeducational (familiarizes client with the CBT model, emphasizes relapse prevention) ) Importance of clients active role between sessions (homework Emphasizes therapist/client collaboration

13. Structure of Therapeutic Session 1. Setting agenda 2. Bridge from last session 3. Reviewing homework assignment from last session (e.g., activity chart in depression, monitoring of eating in eating disorders, identification of dysfunctional automatic thoughts) Important to provide rationale for homework, ensure that client sees it as meaningful, understands, agrees, and is able to perform it (experience of success); starting & rehearsing assignment in session & insistence on completion of assignment.

14. Structure of Therapeutic Session 4. Todays agenda items 5. Homework assignment for next session 6. Summary of session 7. Feedback from client & therapist At the start therapist sets most targets; as treatment advances client becomes actively responsible for most of therapeutic work

15. Principles of CBT Principles similar regardless of specific psychopathology Three stages 1. Psychoeducation on cognitive model Introduction of behavioral techniques to replace maladaptive with adaptive behavior Cognitive technique to modify dysfunctional cognitions.2 3. Maintenance of change, relapse prevention

16. Principles of Stage 1 in bulimia nervosa, binge eating, & obesity Structured monitoring of eating-behaviors (diary) Introducing weekly weighing Prescription of regular eating as opposed to dieting Cessation of vomiting, laxatives The use of alternative behaviors to avoid bingeing/purging Stimulus control of eating related behaviors Informing significant others

17. פתרון בעיות – עקרונות 1. זיהוי הבעיה קרוב ככל האפשר לאחר שהיא קרתה. 2. בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה. 3. בדיקת היעילות ואפשרויות הביצוע של כל פתרון. 4. בחירת הפתרון המתאים. 5. הגדרת הצעדים לבצוע הפתרון שנבחר. 6. בצוע הפתרון שנבחר. 7. להעריך את כל תהליך פתרון הבעיה ביום הבא בהתאם לתוצאות ולדברים שהתרחשו בעקבות הוצאת הפתרון אל הפועל (הכללה, מיומנות בפתרון בעיות).

18. פתרון בעיות פתרון בעיות – דוגמא הבעיה המוצגת – קושי לחזור לבית-הספר לאחר אשפוז. 1. זיהוי כל הסיבות בגללן יש קושי לחזור לבית הספר. למשל: לא יודעת מה יגידו לי החברים. לא יודעת מה לעשות אם ישאלו אותי על האשפוז. לא יודעת איך לדבר עם אחרים בכיתה. כולם יחשבו שאני שמנה- הסיבה שנבחרה.

19. 2. בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה: התעלמות. לבישת בגדים רחבים שיסתירו את הגוף. לדבר עם המורה \ יועצת כדי שתכין מראש את הילדים האחרים. בצוע פעולה גופנית מאומצת בבוקר לפני ההליכה לבית- הספר.

20. 3. בדיקה כל פתרון: התעלמות - אין אפשרות. לדבר עם המורה – איני רוצה להרגיש יוצאת דופן. פעילות גופנית מאומצת בבוקר – אינה אפשרית במחלקה. 4. הפתרון שנבחר – לבישת בגדים רחבים.

21. 5. הגדרת הצעדים המתאימים לבצוע הפתרון: קנית בגדים מתאימים. בדיקת התאמת הבגדים – לבד. בדיקה כיצד המתבגרות האחרות במחלקה מגיבות. 6. הליכה לבית–הספר עם בגדים שנבחרו.

22. 7. בדיקת כל התהליך ביום הבא (לא לפני כן, כי אז הרגשות יכולים להקשות על הבדיקה) - אחרים לא העירו לי, אך ידעתי כי הם שותקים כדי שלא ארגיש שמנה – צריך לחשוב על פתרון אחר. - כולן היו לבושות בבגדים אופנתיים ורק אני לא – בדיקה מחודשת של התאמת הבגדים. - כל-כך שמחתי לחזור לבית-הספר שלהפתעתי לא חשבתי על-כך יותר מדי – הפתרון מתאים.

23. פגיעה בעצמך פגיעה באחרים להכות בקיר לזרוק דברים לצעוק, לקלל ללא שליטה, מרביץ לעצמי מקלל אחרים, זז כל הזמן קללות בתוך הראש / נושך אצבעות מחשבות מתרוצצות, כאב בטן, בכי רעידות בידיים, דפיקות לב, מתעצבן, קוצר נשימה הזעה, סומק בפנים, כוסס ציפורניים רגוע תחושה של אי-שקט שק אגרוף,מבקש משהו שיתפוס אותו נכנס מתחת לשמיכה, מושך גומי על האמה עד שיכאב רץ מחוץ לבית, מוזיקה רועשת יוצא מהבית,מדבר לעצמו, לוחץ כדור גומי ביד,מסדר דברים, סופר עד 10 בלב מעשן סיגריה, מצייר,מקלחת חמה או קרה נשימות עמוקות, שוטף פנים מתקשר לחבר, מכה בכר

24. יומן אכילה – בולמיה נרווזה

26. יומן אכילה- אנורקסיה נרווזה

28. Stage 2: Dysfunctional Thought Record

30. מה תומך במחשבה האוטומטית רק אני מכל התלמידים בכתה לא הכנתי שעורי בית לא מגיעה לשיעור לא מספיקה להעתיק מהלוח

31. מה מתנגד למחשבה האוטומטית מטופלת: אני לא יכולה באמת לדעת מה הבנות האחרות יודעות ומה לא, אלו רק השערות שלי.... בעצם אף פעם לא התמודדתי עם בחינות במתימטיקה, תמיד ברחתי...אף פעם לא ממש למדתי.....כשהיה לי מורה פרטי, תמיד בכיתי לו שאני לא מבינה כלום. מטפל: מה אמר לך המורה? מטופלת: הוא לא חשב שיש לי בעיות בתפיסה של מתימטיקה, הוא אמר לי לא להרגיש שאני שונה מכולם.

32. מה מתנגד למחשבה האוטומטית (המשך) מטפל: את זוכרת שבפגישה קודמת דברנו על המשמעות של להרגיש שונה מכולם, שזה נותן לך לגיטימציה לא לעשות דברים? מטופלת: אני באמת מרגישה שאני טיפשה. בזמן האחרון אני מרגישה שכל ההתעסקות שלי עם המראה החיצוני, כל הניתוחים שאני רוצה לעבור, כל ההתעסקות שלי עם הדיאטה זה כי אני מרגישה שבדברים אחרים אף פעם לא אהיה הכי טובה. תמיד הלכתי לחיצוניות, והאוכל זה המקום הכי בטוח, ועכשיו כשאין לי אותו, אני מרגישה פחד, ריקנות. עכשיו חשוב לי להרשים בחוכמה, אינטליגנציה, הצלחה בלימודים.

33. מה מתנגד למחשבה האוטומטית (המשך) מטפל: זה שאת מרגישה שאת שונה מכולם, האם זה אומר שאת שונה מכולם כל הזמן? מטופלת: לא תמיד. אני מרגישה שמנה כשמסתכלים עלי כשאני אוכלת. הם בטח חושבים שאני נראית כך כי אני אוכלת מטפל: את בעצם אומרת שיש לך את היכולת לקרוא מחשבות של אחרים. מטופלת: לא כל כך (צוחקת). זה מזכיר לי מה שאמרת בפגישה קודמת, שאני מתעסקת עם כל הדברים הללו כי אני מפחדת מהחיים. זה נכון, אני פוחדת ללמוד, להיות עם חברים.

34. מה מתנגד למחשבה האוטומטית (המשך) מטפל: זה בעצם אומר שמה שמשפיע זה הפחד שלך, יותר מאשר היכולת שלך. מטופלת: אני הכי מפחדת מלימודים. במקצועות בהם יש חוקים אבסולוטים, נוסחאות, שבהם אני לא יכולה להוכיח את הכשרונות שיש לי כמו כתיבה, ניסוח, שבהם אני לא יכולה להביע את עצמי, אני לא יכולה לעשות אותם.

36. Third stage of CBT – consolidation and relapse prevention Set realistic goals Differentiate between lapse and relapse Have a prepared written plan Reinstitute past efficient techniques if : Worsening of problem Sensing a risk of relapse Significant imminent stress

37. Third stage of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder - consolidation and relapse prevention Restart daily monitoring Restart planned daily eating schedule Plan every day ahead Plan alternative activities & social contacts at times of risk Restart a once weekly weighing Confide in trustful others

38. Clinical Recommendations CBT – Treatment of choice in bulimia nervosa, binge eating disorder, and obesity CBT – Superior or a least as effective as any other psychotherapy CBT – Superior to SSRIs or TCAs in bulimia nervosa & binge eating disorder (combination of CBT and mediations probably superior to each modality alone)

39. Clinical Recommendations Addition of SSRIs indicated: 1. Comorbid disorders (depression, OCD, anxiety, impulse control) 2. Severe bulimic symptomatology, partial response to CBT 3. Patients not complying with CBT 4. Centers that do not have access to CBT 5. When cost is a consideration

40. Advantages of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder 50-70% complete abstinence from bingeing 35-55% no evidence of purging At 1 & 6 years after treatment – 48% no bingeing/purging At 6 years after treatment – 37% have an eating disorder

41. Limitations of CBT in bulimia nervosa and binge eating disorder * 20-35% - no improvement * 35% - dropout * Cluster B personality disorders (particularly borderline personality disorder – relative contraindication) * Little change in core features of ED – perfectionism ineffectiveness * Limited efficacy in anorexia nervosa – lack of motivation need of weight restoration * Obesity – findings not clear but promising