1. Neurologic examination of the child
Dr. Aviva Mimouni Bloch
Pediatric neurologist
Schneider CMCI
Neurologic examination of the child
Tami Steinberg
Pediatric neurologist
Schneider CMCI

2. Aims
From a symptom
Localization DD
Evaluation
Diagnosis

3. Main parts General appearance Dysmorphic features
Neurocutaneous features

5. Main parts Consciousness Head Cranial nerves Motor system
Cerebellar examination
Sensory
Developmental assessment
Behavior

6. Observation Start while interviewing Curiosity, playing.
Language, dysarthria.
Facial expression, tics, movements
Behavior, attention, relation with parents

7. Observation
Dysmorphic features

9. Observation Weight, length – FTT, IUGR, Obesity
Clues to hormonal abnormalities
Abnormalities of midline – clues to spinal dysraphism

10. Skin Skin and nervous system originate from ectoderm
Neurocutaneous syndromes
Hemangiomata
Café au lait spots
Hypopigmented patches

12. General PE Cardiac: murmurs, bradycardia
Organomegaly – Lysosomal, peroxisomal

13. Head and skull General appearance, Symmetry, dysmorphism
Sutures – ridging, craniosynostosis
Fontanelles
Hydrocephalus – Fontanelle,Frontal bossing, veins, Sunset eyes
Head circumference- micro, macro, curve
Head murmurs - AVM

14. Sutures and fontanelles

15. Meningeal signs

17. Cranial nerves Cranial nerve I Cranial nerve II visual acuity
    visual field
    colour vision
    optic disc appearance

18. Normal fundus

19. Papilledema

20. Cranial nerves Cranial nerve III, IV, VI Cranial nerve V eye movement
    ptosis (III nerve), and pupil reaction to light (II & III nerve)
Cranial nerve V
    jaw power
    sensation of face
    corneal and jaw reflexes

21. Lateral rectus palsy
Can be caused by increased ICP.

22. CRANIAL NERVES VII - FACIAL VIII - VESTIBULOCOCHLEAR
OBSERVE FOR FACIAL ASYMMETRY
FOREHEAD WRINKLING, EYELID CLOSURE, WHISTLE/PUCKER
VIII - VESTIBULOCOCHLEAR
ACUITY

23. Facial nerve palsy
The patient can not move the forehead upward,close the eye forcefully,or elevate the corner of the mouth.
Taste sensation is lost over the anterior two thirds of the tongue.

24. Facial nerve palsy

25. Cranial nerves Cranial nerve IX Cranial nerve X Cranial nerve XI
    gag reflex
Cranial nerve X
    soft palate elevation and deviation
Cranial nerve XI
    shoulder elevation (trapezius and sternomastoid)
Cranial nerve XII
     tongue function; wasting / fasciculation

26. Spinal accessory nerve.
Provides innervation for the trapezius and SCM muscles.
Comprises some fibers from C1 and C2, lesions in the area of the foramen magnum most commonly cause difficulties of cranial nerve XI.

27. Gross motor function Most children above 4 ys usually cooperate
Walk, jump, tiptoe, heelwalk, tandem walk
Romberg
Cerebellar

28. Motor examination Muscle bulk Muscle strength Muscle tone Posture
Walking
Deep tendon reflexes
Primitive reflexes
Abnormal reflexes

29. Muscle power 0 no contraction 1 flicker or trace of contraction
2 active movement,with gravity eliminated
3 active movement against gravity
4 active movement against gravity and resistance
5 normal power

30. STRENGTH EXAM UPPER AND LOWER EXTREMITIES DISTAL AND PROXIMAL MUSCLES
SUBTLE WEAKNESS
TOE WALK, HEEL WALK
OUT OF CHAIR
Special attention to functional assymetry

33. Muscle Tone Do not confuse tone and strength
Tone = resistance to passive movement
Shoulder girdle hypotonia – baby falls when you put your hands under his armpits
Normal tone changes with age – eg premies

34. Spasticity נגרם ע"י פגיעה ב- Upper motor neuron
התנגדות ראשונית עם שחרור פתאומי – "סכין קופצת" – clasp knife
בולט בפלקסורים של גפיים עליונות ואקסטנסורים של תחתונות
בד"כ עם רפלקסים↑, בבינסקי+, תנועות מועטות, אטרופיה מאוחרת לעומת LMN עקב חסר שימוש (disuse atrophy)
Clonus – בגפיים תחתונות. בתינוקות 5-10 תנועות הינן תקינות
אם בגפיים תחתונות – "זחילת קומנדו"
אופיסטוטונוס

36. Babinski reflex גירוי החלק הלטרלי של כף הרגל "חיובי"
אקסטנצית הבוהן
fanning של שאר האצבעות
מצביע על נזק פירמידלי – למערכת המוטורית
"חיובי" באופן נורמלי בתינוקות עד גיל ח'

38. טונוס לא תקין - Hypotonia
טונוס ירוד
השכיח ביותר בפגים ויילודים
עלולה להצביע על נזק בצרברום, צרבלום, ע"ש, עצבים פריפריים או שריר
Floppy infant – אינו מרים ראש, רפוי, אינו מיישר גב בישיבה
Frog position – על הגב
טונוס נהיה פלקסורי עם הגיל
28wk – רפוי, 32wk - יש כבר פלקציה. Term – כולו פלקסורי

40. רפלקסים גידיים בגפיים עליונות
Biceps C5-C6
Brachioradialis C5-C6
Triceps C7-C8

41. רפלקסים גידיים ופלנטריים
Patellar 4-5L
Achilles 1-2S
תמיד להשוות לצד השני !

42. החזרים התפתחותיים רפלקס מתי מתחיל? רפלקס מלא ממשיך עד... Palmar grasp
28 wk
32 wk
2-3 mo
Rooting
36 wk
יורד אחרי חודש
Moro
28-32 wk
37 wk
5-6 mo
Tonic neck
35 wk
1 mo
6 mo
Parachute
7-8 mo
10-11 mo
לכל החיים

43. Moro reflex

44. Tonic neck reflex

45. נזק UMN מול LMN LMN UMN DTR ↓ ↑ כוח שרירים טונוס שרירים מצב הכרה תקין
פסציקולציות + -
אטרופית שרירים

46. Cerebellar functions הפרעה בקואורדינצית התנועה או הפרעה בשיווי המשקל
Trunca ataxial
בעיקר בגו, בזמן ישיבה או עמידה
נובע מפגיעה ב cerebellar vermis
Limb ataxia
הפרעה בתנועת גפיים – intention tremor
פגיעה ב cerebellar hemispheres
בדיקה ע"י אצבע-אף, tandem walking

47. Cerebellar functions

48. Cerebellar dysfunction.
Ataxia .
Hypotonia.
Action tremor (intention).
Dysdiadochokinesis.
Dysmetria
Dysarthria

49. בדיקת המערכת הסנסורית מגע - מברשת כאב – ע"י סיכה (לא חדה!) חום וקור
וויברציה – ע"י קולן
תנוחה – proprioception - דורש שיתוף פעולה

50. דרמטומים עצב סנסורי לכל איזור על פני הגוף
חלוקה על פי גובה הכניסה בעמוד השדרה
הפנים – עצב קרניאלי V (טריגמינלי)

51. Cerebellar signs intention tremor
past-pointing (dysmetria, limb ataxia)- pointing beyond the finger in the finger-nose test
dysdiadochokinesis - this feature is shown when the patient is slow and uneven in attempting fast hand movements, e.g. tapping the right hand fast on the back of the left hand
nystagmus - coarse and slow; worst on looking to the side of the lesion
Ataxia
rhombergism
hypotonia and pendular reflexes