1. Diabetul zaharat tip 2 şi riscul de boală cardiovasculară

2. Diabetul şi riscul cardiovascular
BCV este principala cauză de morbiditate şi mortalitate a pacienţilor cu DZ2.
Datorită numărului din ce in ce mai mare al pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii după primul eveniment CV, este esenţial de a identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de risc prezenţi la aceşti pacienţi.

3. Diabetul şi riscul cardiovascular
Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele cu DZ2;
DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80% din totalul deceselor în rândul acestor pacienţi se datorează complicaţiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice.
Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI preexistentă.
Dz2 este considerat echivalent al riscului cardiovascular si complicatiile cardiovasculare numara aproxim 80% din totalul mortalitatii in diabet.
Additional Treatment Considerations at the Time of Diagnosis
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:
National Diabetes Data Group. Diabetes in America; 2nd ed. NIH publication No ; 1995.
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:

4. Studiu de caz
Pacientă in varstă de 46 ani, divorţată, cu ocupaţie sedentară (grefieră), a fost diagnosticată cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioară.
Tratamentul iniţial pentru diabet a constat in dietă şi exercişii fizice;
Nu urmează tratament cu ADO;
A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales după naşterea celui de-al 2-lea copil.
Fumătoare;

5. Studiu de caz - continuare
Anamneza ne semnalează faptul că are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ2);
Tatăl - decedat la 48 ani cu IMA;
Are un program incărcat, după program urmează şi un curs de perfecţionare destul de solicitant;
Susţine că nu are timp de exerciţii fizice si mănâncă de multe ori in fugă.

6. Studiu de caz - examen fizic
I = 1,65m
G = 85 Kg
IMC = 31,4 Kg/m²
CA = 91 cm
TA = 145/90mmHg
cord normal
puls – 72/min
palpare tiroidă-normal

7. Studiu de caz - laborator
Glicemia a jeun = 160 mg/dl
HbA1c = 8,1 %
CT = 230 mg/dl
LDL-col = 130 mg/dl
TG = 180 mg/dl
Sumar urină – fără proteine, ketone sau glucoză
Vom discuta despre managamentul factorilor de risc cardiovasculari la aceasta pacienta cu DZ2 si sindrom metabolic. In primul rand vom discuta despre noile criterii de diagnostic ale sindromului metabolic, apoi ne vom adresa interventiilor pentru reducerea riscului cardiovascular global, incuzand managentul obezitatii, HTA, dislipidemiei, tratamentul starii procoagulante, renuntarii la fumat

8. Studiu de caz -diagnostic
Diabet zaharat tip 2 necontrolat
HTA
Dislipidemie
Obezitae

9. Riscul cardiovascular
Pacienţii cu DZ2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC);
Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10 pacienţi mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor.
Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în proporţie de 90%. Aceasta determină o creştere de 2,5 –8 ori a mortalităţii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.

10. Evenimente CV la pacienţii cu diabet. Framingham Heart StudyRR 9 10
Barbaţi 10
Femei 8 6 11 30 19 4 9 6 38
Studii epidemiologice demonstreaza impactul diabetului asupra evenimentelor cardiovasculare. Mai multe decenii de urmărire a populaţiei din studiul Framingham au arătat o prevalenta crescuta a complicatiilor macrovasculare (boli coronariene, insuficienta cardiaca, claudicatie intermitenta si AVC) la pacientii diabetici comparativ cu pacientii non-diabetici. 20 3 2
BCV
totală
BCI
Claudic.
Intermit. IC
AVC
Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

11. Incidenţa IM la pacienţii cu DZ2
Incidenţa pe 7 ani (%)
Cu diabet 50
Fără diabet 40 30 20
Persoanele cu diabet zaharat tip 2 au risc f crescut de evenimente CV, cum este ilustrat de acest studiu condus in Finlanda si in care s-a comparat incidenta IM la pacientii cu diabet cu incidenta IM la pacientii nondiabetic. Dupa 7 ani de urmarire, cel mai mic risc al dezvoltarii IM este la pers fara diabet care nu are istoric de IM, cel mai mare risc la pacientii diabetici cu IM anterior. Dar daca va uitati la coloanele din mijloc, puteti vedea ca riscul la persoanele cu diabet fara istoric de IM este acelasi ca la cei fara diabet dar cu IM in antecedente.
Acest studiu demonstreaza deasemenea ca la pacientii cu DZ2 care au in antecedente un IM, riscul de a face un al doilea infarct in urmatorii 7 ani este mai mare de 45%. Acest studiu a condus la notiunea ca diabetul este echivalent al riscului de boala coronariana, ceea ce sustine ca persoanele cu diabet sa fie considerate la acelasi risc crescut pentru evenimente cardiovasculare ca si persoanele fara diabet dar cu eveniment cardiovascular anterior.
Asta inseamna ca diabetul egaleaza BCV preexistenta ca un factor de risc pt evenimenta coronariene si ca orice persoana in momentul diagnosticului diabetului sa fie considerata ca avand deja BCV si sa fie instituite masurile de preventie secundara cu un control agresiv al factorilor de risc CV. 10
Fără istoric de IM
Cu istoric de IM
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;

12. Sindromul metabolic Factor de risc nivel TG ≥ 150 mg/dl
HDL-col bărbaţi
femei
< 40mg/dl
< 50 mg/dl TA
≥ 130/85 mmHg
Glicemie a jeun
≥ 100 mg/dl
Obezitate centrală:
- circumferinta abdominală (CA)
bărbaţi ≥ 94 cm
femei ≥ 80 cm
Plus oricare 2 din următorii 4 factori:
In ghidul nostru, la anexa 3 este sindromul metabolic dar o sa vedeti ca sunt alte criterii de diagnostic.
In aug 2005, cu ocazia primului Congres de prediabet si sindrom metabolic, s-a ajuns la un consens despre definitia sindromului metabolic si a fost anuntata de Task Force on Epidemiology of the International Diabetes Federation (IDF)
Noua definitie include:
Obezitate centrala: CA ≥ 94 cm pentru barbati si ≥ 80 cm pentru femei (valorile se refera la tipul europid, valorile pentru alte grupuri etnice trebuie considerate).
Plus oricare 2 din urmatorii 4 factori:
crestere nivelului trigliceridelor ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) sau tratament specific pentru aceste anomalii lipidice;
reducerea nivelului HDL-colesterol: < 40 mg/dl la barbati si
< 50 mg/dl la femei;
TA ≥ 130/85 mmHg sau tratament pentru HTA;
Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) sau DZ2 diagnosticat anterior.
International Diabetes Federation

13. Ca sa puteti tine minte toat acestea: cand o persoana nu poate sa-si vada picioarele el are o problema. Este sindromul metabolic

14. Factorii de risc cardiovasculari majori:
HTA (TA > 140/90 mmHg)
Fumatul
Obezitate
Sedentarism
Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl
Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană)
Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei)
Istoric familial de boală coronariană prematură
Pacienta noastra prezinta (cu galben) TA = 145/90mmHg, fumat, obezitate abdominala CA = 91cm, IMC = 31,4 Kg/m², sedentarism, TG = 180 mg/dl; Glicemia a jeun = 160 mg/dl.

15. Prevenţia bolii cardiovasculare -abordare multifactorială-
BCV
Managementul
dislipidemiei
Controlul TA
Tratamentul cu
aspirina
Renunţarea la fumat
Datorita morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare foarte crescute, DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentru boala coronariana. Aceasta inseamna ca fiecare persoana cu DZ, mai ales de tip 2, sa fie considerate ca avand deja o boala cardiovasculara si sa fie abordata cu masurile complexe caracteristice preventiei secundare (5) Sa vedem cateva recomandari despre managementul acestor factori de risc
O prioritate in preventia complicatiilor diabetului trebuie sa fie reducerea riscului cardiovascular prin protectie vasculara realizata printr-o abordare multifactoriala: Optimizarea controlului TA si a glicemiei, tratamentul cu IEC si aspirina, tratamentul dislipidemiei si renuntarea la fumat.
Scaderea in greutate

16. HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.
~20-60% au TA ≥ 140/90 mmHg
Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade riscul de:
-complicaţii – 12%
-deces – 15%
-IM – 11%
-complicaţii microvasculare – 13%
Creşte riscul de:
-AVC
-boală coronariană ischemică
-boală vasculară periferică
-nefropatie
In DZ2, HTA este un indicator al sindromului metabolic
Cred ca este un punct important in educatia pacientului : pentru fiecare scadere de 10mmHg in TAs, riscul de deces al persoanei scade cu 15%. Deci daca aveti un pacient cu TAs de 170 mmHg si vreti sa ii reduceti TA la nivelul tinta, ii puteti spune ca pentru fiecare reducere de 10 mmHg, isi poate reduce riscul pentru numeroase complicatii inclusiv moartea, cu cateva puncte in plus la procent.
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.
Pe langa faptul ca este foarte frecventa, HTA creste semnificativ riscul de BCV, care este deja crescut in diabet.

17. Studiul HOT: Efectul scăderii TA diastolice asupra mortalitaţii cardiovasculare
Pacienti diabetici* -
Pacienti nondiabetici
Evenimente
la 1000
pacienti
pe an
11,2
11,1 RR
67%
4,1
3,7
3,7
3,8
Studiul HOT este unul din primele studii care a inrolat un nr.semnificativ de pacienti cu DZ (1501) Studiul HOT demonstreaza o reducere semnificativa a evenimentelor cardiovasculare prin reducerea TA diastolice la pacientii cu diabet (67%), reducere care nu este asa de importanta la pacientii fara diabet.
<90
<85
<80
<90
<85
<80
TA diastolica (mmHg)
*N=1501
Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:

18. Managementul HTA la pacientţi cu DZ2 -recomandări-
R. TA trebuie masurată la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie.
R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

19. Modificarea stilului de viata
Scăderea în greutate;
Restricţie de sodiu în dietă
Intensificarea activităţii fizice: ( min mers in ritm vioi scad TA)
Renunţarea la fumat.
Dieta DASH
Asemenea măsuri sunt importante deoarece s-a demonstrat, în cadrul studiului Framingham, că pentru fiecare creştere în greutate cu 10%, TA creşte, în medie, cu 6,5 mmHg.
În studiul Dietary Approaches to Stop Hypertension trial, modificarea stilului de viaţă, cum ar fi exerciţiile fizice şi dieta scăzută în sare şi crescută în potasiu au efect benefic asupra scăderii TA (11).Ib În general, ingestia crescută de sodiu este periculoasă pentru pacienţii hipertensivi, şi în special, pentru cei cu diabet, datorită faptului că pot scădea efectul antihipertensiv al medicamentelor precum şi efectul lor benefic asupra proteinuriei (12).
Intensificarea activitaţii fizice reprezintă o componentă esenţială a tratamentului non-farmacologic al HTA la pacienţii diabetici, deoarece contribuie în mod direct la reducerea greutăţii, a TA şi a rezistenţei la insulină. Pacienţii trebuie să înceapă cu exerciţii uşoare, aerobice, mersul fiind cel mai recomandat. Acesta trebuie să se desfăşoare pentru circa 30 de minute, timp de 5-7 zile pe săptămâna. Ulterior trebuie trecut la exerciţii mai intense, de tipul alergatului, înnotului, mersului pe bicicletă, cu creşterea duratei efortului până la de minute (13,14). Simpla creştere a activităţii fizice determină scăderea valorilor tensionale cu circa 5,0/3,5 mmHg (13). Scăderea în greutate şi exercitiile fizice pot ajuta la scăderea TA şi pot deasemenea îmbunătăţi controlul glicemiei şi reduce rezistenţa la insulină.
Renunţarea la fumat şi consumul moderat de alcool sunt clar eficiente la pacienţii cu diabet. (vezi capitolul Optimizarea stilului de viaţă)
Deşi beneficiile îmbunătăţirii stilului de viaţă sunt clare, puţini pacienţi ating obiectivele terapeutice ale TA doar cu aceste intervenţii.

20. Managementul HTA la pacientţi cu DZ2 -tratament farmacologic-
R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA;
R. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia combinată.

21. UKPDS Controlul TA (144/82 vs 154/87) Controlul glicemiei Mortalit.
diabet
Complic.
microvasc.
Mortalit.
diabet
Complic.
microvasc.
AVC
Complic.
Complic.
-10
-20
-12
-10
-25
-25
-30
-32
In studiul UKPDS, a fost considerata in timp relatia dintre TAS si complicatiile micro si macrocasculare ale pacientilor cu DZ2. O reducere de 10 mmHg a TAs a fost asociata cu reducerea IM de 11%
In the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) reported by Adler et al, the relation between systolic blood pressure over time and the risk of macrovascular or microvascular complications in patients with type 2 diabetes was considered. Rates for both myocardial infarction and microvascular endpoints were strongly associated, to a similar degree, with increasing systolic blood pressure. Each 10 mmHg decrease in updated mean systolic blood pressure was associated with reductions of risk of 11% for myocardial infarction (14% to 7%, P<0.0001), and 13% for microvascular complications (16% to 10%, P<0.0001).
In the UKPDS study reported by Stratton et al, the relation between exposure to glycemia over time and the risk of microvascular or macrovascular complications in patients with type 2 diabetes was considered. The incidence of clinical complications was associated significantly with glycemia. Each 1% reduction in updated mean HbA1c was associated with reductions in risk of 14% for myocardial infarction (21% to 8%, P<0.0001), and 37% for microvascular complications (41% to 33%, P<0.0001).
In the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), a 10 mm Hg difference did make a difference in terms of cardiovascular events. In the captopril trial in type 1 diabetes, there was not a huge difference in blood pressure but enough to make a statistically significant difference. In the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT) trial, the angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor group had the highest blood pressure, but there was no difference from the other groups in primary outcome. But when you look at secondary outcomes, there clearly were differences. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial, an important trial epidemiologically, clearly showed in a subgroup of very sick people, a blood pressure difference of 17/10 mm Hg clearly made a difference.
In fact, here are the data from the UKPDS, showing you very nicely that for blood pressure control, over on the right side of the screen, you have tremendous risk reductions just by lowering blood pressure. Notice, it's not even less than 140 mm Hg, but it's certainly less than 154 mm Hg, and clearly, there is risk benefit across the board for any diabetes endpoint, diabetes-related death, stroke, or microvascular end points -- all are reduced by anywhere from 30% to 40%.
Aici sunt date din studiul UKPDS, aratand f frumos ca pt controlul TA, in dreapta ecranului, ca sunt reduceri semnificative ale riscului de compplicatii prin scaderea TA
-40
-37
-50
-44
UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317;
UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352;

22. Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET
Evenimente CV
Mortalitate
generala
AVC
IMA
-24 RR NS
-43 %
-51
P=0.01
In legatura cu tratamentul farmacologic al HTA la pacientul diabetic, o intrebare frcventa este ce clasa de medicamente poate fi folosita ca prima linie. Exista dovezi clare care sugereaza ca IEC trebuie folositi ca prima alegere in tratamentul HTA la diabetici. Aceasta metaaniliza, evalueaza rezultatele a 4 studii care compara un IEC cu alt medicament. Obiectivul este de a analiza unde aceste studii, RCT cu o durata de mai mare de 2 ani si cateva evenimente CV, arata o diferenta intre IEC si alte clase.
Toate aceste studii arata ca IEC sunt superioare altor clase de medicamente in reducerea TA si a Im, evenimentelor cardiovasculare, a mortalitatii de orice cauza si AVC
All these studies show that ACE inhibitors were superior to the other medications in reducing blood pressure in these outcomes: MI, cardiovascular events, all-cause mortality, and stroke, which was not of statistical significance; but all the other ones were reduced at a higher level with the use of ACE inhibitors. We now consider those as the first class of medications to use in people with diabetes.
- 63
P<0.001
P<0.001
-70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:

23. IECA
Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeutică în tratamentul HTA la pacienţii diabetici;
Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienţă cardiacă, precum şi progresia spre insuficienţa renală.
Determină ameliorarea rezistenţei la insulină şi previn apariţia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arată o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu ramipril.
Prima optiune terapeutica la pacientii diabetici cu HTA si/sau microalbuminurie. IECA sunt neutri in efectul lor asupra metabolismul lipidic sau glicemic, dar ei pot imbunatati rezistenta la insulina. Studiul HOPE arata o reducere de 34% a noi cazuri de diabet la aceea tratati cu ramipril.

24. Blocanţii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia microalbuminuriei
Proteinurie
durata
IRMA II
(n=590
Irbesartan 150 mg
vs placebo*
Irbesartan 300 mg
 39% (P=.080)
 70% (P <.oo1)
2 ani
BRA pot fi deasemenea considerati ca prima linie terapeutica in HTA di DZ 2. Recent studiile au demonstrat ca aceasta clasa de antihipertensive poate avea un efect benefic nu numai asupra scaderii TA dar si asupra proteinuriei si BCV. Un exemplu al acestei concluzii este aratat in studiul IRMA II, folosind irbesartan. In acest trial, 150 mg de ibersartan conduce la o reducere de 39% , iar 300 mg conduce la o reducere de 70%in producerea proteinuriei in comparatie cu placebo la pacientii diabetici.
Angiotensin receptor blockers are also considered first-line therapy in people with type 2 diabetes. Recent studies have demonstrated that these medications can have a beneficial effect not only on blood pressure but also on protein excretion and cardiovascular health. An example of this is shown with the effect of irbesartan in the Irbesartan Microalbuminuria Type 2 Diabetes in Hypertensive Patients (IRMA II) trial. In this trial, 150 mg of irbesartan led to a reduction of 39%, whereas 300 mg led to a reduction of 70% in the development of clinical proteinuria in comparison to placebo in people with type 2 diabetes.
Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8.
*in terapie combinata, cu exceptia IEC
‡Excretia de albumina urinara

25. Prevenţia bolii cardiovasculare -abordare multifactorială-
BCV
Managementul
dislipidemiei
Controlul TA
Tratamentul cu
aspirină
Renunţarea la fumat
Managementul dislipidemiei
Scăderea in greutate

26. Beneficiile controlului lipidic
Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales de LDL-col realizează:
prevenţie primară (scade incidenţa BCV);
prevenţie secundară (scade incidenţa evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV cunoscută).

27. Managementul dislipidemiei
Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ.
Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:
creşterea nivelului TG;
scăderea nivelului HDL-colesterol;
nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.
There is a very specific lipid abnormality in type 2 diabetes, and it’s called
dyslipidemia. Its characterized by high triglycerides and low high-density lipoprotein
(HDL) cholesterol. It is a sign of an insulin resistant state. You should check a
patient with this lipid pattern for diabetes and high blood pressure. In addition, the
LDL cholesterol, which is not often very high, actually is very abnormal--small dense
LDL and it is very atherogenic. That’s also a target for our treatment.

28. Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2
Colesterol total
< 200 mg/dl
LDL-col
< 100 mg/dl (opţional< 70 mg/dl)*
HDL-col
>40 mg/dl la bărbaţi
> 50 mg/dl la femei TG
< 150 mg/dL
Se revine la cazul clinic, la pacienta noastra si se intreaba care sunt obiectivele terapeutice in acest caz, precum si optiunile terapeutice.
*Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală coronariană cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc multipli.
*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.
Lancet 2004;364:

29. Trigliceride < 150 mg/dl

30. Managementul dislipidemiei
Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu DZ.
Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este prioritatea numărul 1 in managementul dislipidemiei în DZ2.
Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examinează efectul folosirii statinelor pentru prevenţia primară a bolii coronariene exclusiv la pacienţii cu diabet. Participanţii la studiu aveau diabet şi cel putin un factor de risc cardiac dar fără BCV cunoscută.
First-line therapy for LDL reduction is an HMG-CoA reductase inhibitor (statin). Statins competitively inhibit the rate-limiting step in cholesterol synthesis, which in turn upregulates the LDL receptor and lowers LDL levels.[73] Statins reduce LDL cholesterol by 25% to 45% at the lowest dose. A rule of thumb is that every doubling of the statin dose will reduce LDL by an additional 6%.[2]
Large clinical trials have shown unequivocally that lowering LDL significantly reduces cardiovascular events and sequelae, including death, among patients with diabetes.[74-78] Overall risk reduction ranges from 25% to 50% across these studies. Both the ADA and ATP III state that LDL reduction is the top priority in lipid management among patients with diabetes.[3,79] The first randomized trial examining the effect of statin use for primary prevention of CHD exclusively among patients with diabetes was published recently.[80] Study participants had diabetes and at least 1 additional cardiac risk factor but no known CHD. The average baseline LDL level among participants was 117 mg/dL, and the average achieved difference in LDL between the placebo and treatment groups was 46 mg/dL. The study was terminated 2 years early because of the significant risk reduction achieved with 10 mg of atorvastatin compared with placebo. There was a 37% reduction in major cardiovascular events and a 48% reduction of stroke after a median follow-up of 4 years.[80] This is the first statin study that focused entirely on patients with diabetes, and supports the use of statins for primary prevention of CHD among patients with minimally elevated LDL levels and additional cardiovascular risk factors.

31. NCEP – ghidul ATP III

32. Prevenţia bolii cardiovasculare -tratamentul antiagregant-
BCV
Managementul
dislipidemiei
Controlul TA
Tratamentul cu
aspirină
Renunţarea la fumat
Datorita morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare foarte crescute, DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentru boala coronariana. Aceasta inseamna ca fiecare persoana cu DZ, mai ales de tip 2, sa fie considerate ca avand deja o boala cardiovasculara si sa fie abordata cu masurile complexe caracteristice preventiei secundare (5) Sa vedem cateva recomandari despre managementul acestor factori de risc
O prioritate in preventia complicatiilor diabetului trebuie sa fie reducerea riscului cardiovascular prin protectie vasculara realizata printr-o abordare multifactoriala: Optimizarea controlului TA si a glicemiei, tratamentul cu IEC si aspirina, tratamentul dislipidemiei si renuntarea la fumat.
Scăderea in greutate

33. Tratamentul antiagregant
Physician's Health Study arată că pacienţii cu diabet care iau zilnic aspirină au avut o reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% în rândul populaţiei generale.
O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie secundară găseşte că aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii diabetici cât şi fără diabet.
The Physician's Health Study arata ca pacientii cu diabet care iau zilnic aspirina au avut o reducere de 60% a IM in 5 ani, comparat cu reducere de 44% in randul populatiei generale.
Similar o metaanaliza a peste 100 de trialuri de preventie secundara a terapiei cu aspirina gaseste ca aspirina reduce evenimentele cu ~ 25%, cu benefeciu egal pt pacientii cu si fara diabet. Pacientii cu BCI cunoscuta
The Physician's Health Study[111] showed that patients with diabetes who took a daily aspirin had a 60% reduction in myocardial infarction over 5 years, compared with a 44% reduction among the general population. Similarly, a meta-analysis of over 100 secondary prevention trials of aspirin therapy found that aspirin use reduced vascular events by approximately 25%, with equal benefit for patients with and without diabetes.[111,112] Patients with known CHD should take a full-strength aspirin daily for secondary prevention, and the ADA recommends that adults over age 45 take low-dose aspirin (81 mg) daily for primary prevention of CHD.

34. Tratamentul cu aspirină
Prevenţie primară
Pacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali:
antecedente familiale de BCV,
HTA,
fumat,
dislipidemie,
albuminurie.
Prevenţie secundară
Pacienţi diabetici cu
BCI
AVC sau AIT,
boalǎ vascularǎ perifericǎ.
Tratamentul cu aspirinǎ, ca strategie de prevenţie primarǎ, este recomandat pacienţilor cu DZ2 cu vârsta > 40 de ani sau care au factori de risc adiţionali (antecedente familiale de BCV, HTA, fumǎtori, dislipidemie sau albuminurie)
Tratamentul cu aspirinǎ, ca strategie de prevenţie secundarǎ, este recomandat tuturor pacienţilor diabetici cu IM, AVC sau AIT, boalǎ vascularǎ perifericǎ, claudicaţie, si/sau anginǎ.

35. DZ2 IMC IECA Aspirina HTA Dislipidemia
Diabetul nu trebuie vazut numai prin prisma cresterii glicemiei. Strategia de tratament a pacientului trebuie sa se adreseze HTA, dislipidemiei, scaderii in greutate si renuntarii la fumat. Folosirea aspirinei si a IEC asa cum s-a observat in studiul HOPE, trebuie considerate ca strategii suplimentare pt. reducerea riscului cardiovascular.
IMC
IECA
Aspirina
HTA
Dislipidemia

36. Concluzii
BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă complicaţie a diabetului.
Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.
Diabetul este, acum, considerat un echivalent al bolii coronariene.
Primary prevention of CVD is of the utmost importance in patients with diabetes mellitus, a group that has a two- to four-fold increased risk of CVD and in whom 80% of all deaths are related to CVD. Diabetes mellitus is now considered a coronary heart disease equivalent. Both traditional and nontraditional risk factors should therefore be considered when providing preventive care to this patient population.

37. “I have this feeling that might have been too much information
“I have this feeling that might have been too much information.” We all know
when that’s happened. You can see this happening, where the patient, at
that point, has turned off. So we want to work on how we speak to patients.
It should not be our own agenda we’re worried about, it should be what’s
going on with the patient. It takes time and training to develop these
techniques and I would like to take the next few minutes to introduce you to
the concept of motivational interviewing.