1. זיהומים במערכת עיכול Elez Vainer, MD

2. Gastroenteritis שלשול / הקאה + סימפטומים נוספים מחלה לא דלקתית של המעי הדק מחלה דלקתית של המעי הגס שכיח מאוד בעולם גורם תמותה מוביל בעולם המתפתח התפרצויות

3. Gastroenteritis - Epidemiology Who you are Where you are When you are there ילד, מבוגר עולם מערבי, עולם מתפתח קיץ, חורף

4. Gastroenteritis - Epidemiology העברה מאדם לאדם העברה במזון העברה במים העברה מחיות

5. Gastroenteritis – common infectious etiology NEJM 2004

6. Gastroenteritis – Pathogenesis

7. Gastroenteritis – Toxins

8. Vibrio Cholera שלשול פרפוזי שגורם לדהידרציה קשה, ואף למוות תוך 3-4 שעות שלשול "טוקסיגני". כולרה O1 הגורם העיקרי טוקסין גורם להפרשת Adenylate cylase ו – cAMP ברירית המעי הדק אין חדירה לרירית בעיקר בארצות מתפתחות – הודו טיפול – נוזלים ואלקטרוליטים, טטרציקלין/ציפרוקסין

9. E. Coli מרכיב מרכזי בפלורה תקינה ישנם זנים וירולנטים ייצור טוקסין, היצמדות לתאי אפיתל, פולשנות

10. Entero-pathogenic E. coli הצמדות לרירית המעי הגס והדק, השטחת מיקרו-וילי, – attachment effacement lesions—הפרשת נוזלים למעי EPEC adherence factor בפלסמיד פתוגן שכיח בארצות מתפתחות אין אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי

11. Entero toxigenic E. coli טוקסין דומה ל – V. Cholera קולוניזציה של מעי דק ללא חדירה 2 סוגי טוקסינים – – LT – מפעיל adenylate cyclase – הפרשה נוזל למעי –ST – מפעיל guanylate cyclase - עלייה ב - cGMP – הפרשה מרובה הגורם השכיח ביותר ל – traveller’s diarhea

12. בדרך כלל מחלה קלה, נפגעים בעיקר ילדים וקשישים בדרך כלל אין צורך באנטיביוטיקה

13. Entero invasive E. coli קוליטיס המורגית קשורה בעיקר ל – O157:H7. שלשול דמי ב – 95%, שלשול לא דמי, HUS/TTP. הפתוגן השכיח בשלשול דמי בארה"ב – אכילת המבורגר טוקסין – STX 1,2– shiga like toxin, ופקטור הצמדות

14. כאבי בטן, שלשול דמי, חום לויקוציטוזיס, לויקוציטים בצואה קוליטיס טיפול אנטיביוטי לא יעיל

15. Entero adherent E. coli הצמדות בצורת אגרגציה לתאי הרירית לא ברור האם החיידק פתוגני

16. Shigella גורמת ל – 10-20% ממקרי גסטרואנטריטיס בעולם הדבקה מאדם לאדם דיזנטריה – צואה עם PMN, ריר ודם, חום מחלה במעי הגס חדירה לרירית המעי באמצעות פקטורים וירולנטים – קוליטיס Shiga toxin – ציטוטוקסין – הרס תא ונוירוטוקסיות

17. טיפול בנוזלים ואנטיביוטיקה - ציפרופלוקסצין

18. Bacterial Food poisoning אנמנזה ובדיקת צואה  לא דלקתי עדות למקור משותף (Common source outbreak) חשד לרעלן שנוצר מחוץ לגוף  סוג מזון; עיתוי הסימפטומים לאחר האוכל

19. Bacterial Food poisoning S. aureus –זיהום מאדם (פצע של טבח) –התרבות החיידק ויצירת רעלן השארת מזון בטמפ' החדר זמן ממושך לאחר פיקניק – סלט מיונז –הקאה, שלשול, כאבי בטן, ללא חום

20. Bacterial Food poisoning B. cereus –שתי צורות: הקאה / שלשול + כאבי בטן –החיידק שכיח באורז –ספורות שעמידות להרתחה –אם האורז לא מקורר, הספורות נובטות + רעלן –הרעלן עמיד לחימום

21. Bacterial Food poisoning Incubation period HARRISON’S 2008

22. Gastroenteritis – Clinical features NEJM 2004

23. Gastroenteritis – Diagnosis גיל חומרה משך קליניקה התפרצות?

24. אנמנזה

25. Gastroenteritis – Treatment אמפירי: –נוזלים –השגחה, רוצים לראות שאוכלים ושותים –חקירה? אנטיביוטיקה : –לא נותנים –לפעמים ניתן - אם חום , שלשול תכוף; מטיילים, מהלך לא רגיל (ממצאים קליניים נוספים) –דיכוי חיסוני – שיקול לתת –הריון – שיקול לתת ספציפי: –C. jejuni: macrolide –סלמונלה, שיגלה: quinolone –C. difficile: הפסקת אנטיביוטיקה, metronidazole –E. coli O157:H7: טיפול  HUS HUS: hemolytic uremic syndrome מניעה

27. 2. CDT

28. CDT

29. Confusing terminology Antibiotic-associated diarrhea –C. difficile is one of many causes(approx 20-30%) Clostridium difficile-associated diarrhea –diarrhea + positive stool test Clostridium difficile colitis –underlying pathologic process Pseudomembranous colitis –endoscopic demonstration of exudative lesions Toxic megacolon –radiologic and surgical diagnosis

30. Historical Background C dif first described 1935 gram-positive anaerobic bacillus “difficult clostridium”-difficult to grow in culture Found in stool specimens from healthy neonates leading to misclassification as a commensal organism 1970s: “clindamycin colitis” pseudomembranous colitis in hospitalized pts 1978: C dif recognized as causative organism

31. Disruption of protective colonic flora (abx/chemo) Colonization with toxigenic C. difficile by fecal-oral transmission Toxin A and B production A/B: Cytoskeletal damage, loss of tight junctions. A: Mucosal injury, inflammation, fluid secretion. Colitis and Diarrhea

32. Epidemiology & RFs Leading cause nosocomial enteric infection Approx 3 million cases/yr RISK FACTORS: –Elderly –debilitated –GI surgery –infected roommate –enteral feeding –prolonged course of abx/multi-agent tx

33. Subject populationC. difficile positive Pseudomembranous colitis 95-100% Antibiotic-associated diarrhea 20-30% Hospital in-patients 20% Healthy adults 0-3% Healthy neonates and infants 25-80% Adapted from Kelly CP & LaMont JT (1998). Clostridium difficile infection. Annual Review of Medicine 49, 375-390. Cdif incidence by population

34. Clinical Manifestations Carrier State: “fecal excretors” asymptomatic-->majority of patients Diarrhea without colitis: mild, 3-4 loose BM/d +/- cramps Colitis : more severe systemic, profuse diarrhea, fever, leukocytosis, abd pain

35. Clinical Manifestations Fulminant colitis: –2-3% of patients, esp elderly, more and more today (a new strain of Clostridium difficile called NAP1, which produces 20 times more toxins than other strains) –Serious: ileus, perforation, megacolon, death –High fever, chills, marked leukocytosis (>40K) –May not have diarrhea if ileus or megacolon –Risk of perforation w/ sigmoid/colonoscopy –Tx surgical –The number of deaths from C. difficile infection in the U.S. increased from 2195 in 2002 to 7251 in 2009 — a 230% increase

36. Antibiotics associated with C Dif diarrhea and colitis FrequentOccasionalRare/Never AmpicillinOther PCNAminoglycoside AmoxicillinSulfaTetracycline CephalosporinsErythromycinFlagyl ClindamycinVancomycin Quinolones

37. Radiographic Findings

38. Endoscopic findings

39. Pathologic findings

40. DIAGNOSIS Endoscopy (pseudomembranous colitis) Culture Cell culture cytotoxin test ELISA toxin test PCR toxin gene detection

41. ELISA toxin tests Can detect toxin A, toxin B, or both Rapid, cheap, and specific Less sensitive, depends on rapid processing by lab Toxin A tests will miss rare C. difficile isolates that produce toxin B only

42. TREATMENT 1. Discontinue offending agent or modify to less offensive agent (successful in 20% to 25%). 2. Replace fluids and electrolytes. 3. Avoid antiperistaltic agents: may worsen diarrhea or precipitate toxic megacolon.

43. Severe Disease One point each was given for age >60 years. Temperature >38.3ºC Serum albumin <2.5 mg/dL (25 g/L) Peripheral white blood cell count >15,000 cells/microL. Endoscopic evidence of pseudomembranous colitis Treatment in the intensive care unit.

45. Severe Disease Oral Vancomycin (125 mg four times daily) should be initiated promptly for severely ill patients. Severely ill patients with ileus may have markedly delayed passage of oral antibiotics from the stomach to the colon. These individuals may benefit from the addition of intravenous Metronidazole at a dose of 500 mg every eight hours

46. Severe Disease Vancomycin Enema Cholestyramine

47. Prevention Restrict the use of antibiotics to the treatment of diseases in which they are essential. Alcohol-based hand disinfection does not eliminate C. diff spores, so hand washing is absolutely essential. People who are hospitalized with C. difficile have a private room or share a room with someone who has the same illness. Hospital staff and visitors wear disposable gloves and gowns while in the room.

48. 48 תודה!