1. Introduction to Rheumatology
Eldad Ben-Chetrit MD
Head Reumatology Unit

2. “Rheumatology is the internal medicine of the locomotor system”

3. What is the source of the term Rheumatology?
rheum-, rheuma-, rheumato-, rheumat-
(Greek: flux, that which flows; a stream; discharge)

4. Components of the locomotor system
העצם עם המפרק מוקפת ביסנוביה, יש בורסה שהיא אזור שמכיל נוזל- בין שריר לעצם, תפקיד הבורסה הוא להחליק את העצם לשריר.

5. Historical Perspective
The Virgin with Canon van
Der Paele, 1436
Jan van Eyck ( )
Evidence of: Temporal (Giant Cell) Arteritis
The Painter’s Family
Jacob Jordaens ( )
Evidence of: Rheumatoid Arthritis

6. Epidemiology - general
At a given time 15-20% of the population
may have a rheumatic condition
Every second person will have a
rheumatic disease during lifetime

7. Epidemiology - general
In family prcatice, 15-20% of patients see the doctor due to rheumatic conditions
20% of patients with other complaints also have rheumatic conditions

8. Epidemiology Degenerative diseases OA clinical 10-30%
X-ray (>55 yr) 80%
Soft tissue rheumatism
Fibromyalgia %

9. Epidemiology Arthritides, autoimmune diseases
Rheumatoid arthritis 1-2%
AS (Bechterew’s disease) %
Psoriatic arthritis %
Gout (30-60 yr) 1.6%
SLE %
Scleroderma (SSc) %
Sjögren’s syndrome 1%

10. Importance and Impact of Rheumatologic Disease
Prevalence (per 100,000)
Male Female
Rheumatoid Arthritis ,100
Ankylosing Spondylitis
Gout
SLE
Scleroderma
Osteoarthritis , ,870
All Musculoskeletal conditions , ,720

11. CDC: Census Bureau 2004

12. Social and economical effects Rheumatoid arthritis
Mortality
life expectancy: 10 yrs less
ACR stage mortality equals to
(in the pre biologic era):
Diabetes –risk for heart disease

13. Social and economical effects Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID)
USA
13 million current user
70 million prescriptions / yr
30 billion OTC tablets / yr
GI mortality: 0.22%
NSAID assoc. Hospital admittance: / yr
cost of one admittance: USD
total cost: 2 billion USD / yr !!!

14. Classification –according to tissue involvement
1. Arthritides (inflammatory diseases)
2. Degenerative diseases
3. Soft tissue rheumatism
4. Muscular disorders
5. Bone disorders
6. Other

15. CLASSIFICATION Non-Articular Articular
MONOARTHRITIS
Infection
Crystal-induced
Trauma
Start of polyarthritis
POLYARTHRITIS
INFLAMMATORY NON INFLAMMATORY
METABOLIC DEG
RA Gout OA
SLE Amyloidosis
Spondyloarthropathy Pseudogout
Scleroderma
Polymyositis
קלסיפיקציה של המחלות הראומטיות - בעיקר הדלקתיות
מבדילים בין מונוארטריטיס לפוליארטריטיס
מונו - בד"כ מפרקים גדולים - ה-DD היא:
זיהום
בגלל גבישים
טראומה [הם הפנימאים של האורטופדים] RA OA
פוליארטריטיס:
דלקתי:
SLE
ספונדילואטרופטי
סקלרודרמה
פולימיוזיטיס
 מטבולי:
גאוט - קריסטלים
עמילואידוזיס

16. Etiology HLA-DR4 HLA-B 27 HLA-B 51
אטיולוגיה – שיהיה: "מספרים על שיכור מסריח שנכנס לתחתית בניו-יורק שיושב ליד כומר שנגעל ממנו - השיכור רואה שמישהו השאיר על הספסל עיתון ומעיין בו - אחרי כמה דקות הוא שואל את הכומר מה גורם לדלקת פרקים? הוא עונה סמים, אלכוהול, נשים מהרחוב וכו' - הכומר מרגיש לא טוב - מקווה שלא העלבתי וכו' - למה שאלת? - כי יש לאפיפיור דלקת פרקים."
וירוס [טריגר]
תהליך דלקתי
תגובה אימונית
No single cause has been identified for RA. It appears to be a multi-factorial disease in which there are important genetic and environmental influences:
•Genetic influence is estimated at 50 to 60%. Much of this contribution comes from the human leukocyte antigen (HLA) region of chromosome 6, particularly HLA-DR4. HLA plays a key role in immune function and regulation. The only known function of DR is in presentation of peptides to T cells for mounting an immune response to particular antigens. Recently a gene for tumour necrosis factor receptor has been linked with RA.
•Infectious agents such as mycobacteria, Epstein-Barr virus and parvovirus have been suspected as causal agents but without any conclusive or convincing evidence.
•Lifestyle factors such as diet, occupation, or smoking are not causally linked to RA.
•Sex hormones are implicated since there is an increased incidence in women and RA improves in pregnancy in most cases, and relapses post-partum. Nulliparous women, women in the post-partum period and women who have an early menarche have a greater risk of developing RA.
•Rheumatoid factor, an autoimmune response to IgG is a key feature of RA. High levels are relatively specific for RA but rheumatoid factor may also occur in other chronic diseases and is absent in around 30% of patients with established RA. Other auto-antigens have been proposed but as yet no single antigen has been incriminated.
P Jobanputra, P Barton, S Bryan, A Fry-Smith and A Burls. West. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of new drug treatments for rheumatoid arthritis: etanercept and Infliximab. Midlands Development and evaluation Service, The University of Brimingham. 3rd September http//: Accessed June 7th, 2002.

17. ENVIRONMENTAL AND HOST FACTORS IN RHEUMATIC DISEASES
Environmental Factors Infectious Agents Host Factors
Geographical Race
Socio-economic Genetics
Occupation Sex
Diet Age
Toxins
גורמים סביבתיים שלא הוכחו
מקום מגורים
סוציואקונומי
מקצוע
דיאטה
טוקסינים
גורמי מאכסן:
גזע
גנטיקה
מין
גיל

18. SYMPTOMS AND SIGNS OF JOINT DISEASES
Pain
Stiffness
Loss of Function
Systemic Features
SIGNS
Heat
Redness
Swelling
Tenderness
Loss of Movement
Deformity
Crepitus
סימפטומים וסימנים של מחלת פרקים:
סימפטומים:
כאב
נוקשות
דפורמציות
אובדן פונקציונליות
מאפיינים סיסטמיים - דומים לסימני B של הלימפומות ומהווים DD שלהם
סימנים:
חום
אדמומיות
נפיחות
אובדן כושר תנועה
דפורמציות - רוצים לראות את החולים קודם
רגישות - tenderness
crepitus - רואים ב-OA - זו הרגשה כמו של נייר צלופן כאשר מזיזים את המפרק - מאפיין בעיקר תהליכים לא דלקתיים

19. ARTHRITIS WARNING SIGNS
Persistent pain and stiffness on arising
Pain or tenderness in one or more joints
Swelling in one or more joints
Recurrence of these symptoms and signs in one or more joints
סימני אזהרה:
כאב ממושך ונוקשות בקימה בבוקר
כאב ורגישות ביותר ממפרק אחד
נפיחות באחד או יותר מהפרקים [צריכים להרגיש בידיים]
חזרות של הסימפטומים במפרק אחד או יותר

20. Diagnostic Steps In Rheumatology
1. History taking
2. Physical examination
3. Radiology (imaging)
4. Laboratory methods
5. Histology (biopsy)

21. History taking 1. Onset (acute - chronic)
2. Distribution (symmetry, migration, mono-polyart.)
3. Severity (impairment, hospitalization)
4. Functional capacity (at home, at work)

22. History taking 1. Trauma 2. Operation
3. Special associated conditions • dermatological (psoriasis) • gastrointestinal (Crohn’s disease, colitis ulcerosa) • eye (uveitis, iritis) • metabolic (diabetes, hemochromatosis) • endocrine (thyroid, parathyroid, acromegaly)
4. Drug treatment (past and current) • drug-induced SLE
• Raynaud: beta blockers

23. History taking
1. Professional causes • toxins, chemicals (scleroderma) • "overuse" syndrome (carpal tunnel)
2. Sexual history
• (STD, AIDS, Reiter’s)
3. Quality of life • overcrowded apartment (rheumatic fever)
4. Emotional and physical stress (fibromyalgia)
5. Diseases of family members • infectious diseases (rubella, hepatitis)
6. Travelling • AIDS, Reactive arthritis

24. Physical examination Guidelines
Gait
Arms
Legs
Spine

25. * crepitation * deformities
Physical examination
* swelling
* pain, tenderness
* temperature,
* colour
* crepitation * deformities

28. Rheumatoid Nodules

30. אנקילוזינג ספונדיליטיס - מעורבות של ה-sacro-iliac joint - יש טשטוש של המפרק בין הסקרום והאיליום
ספונדילואוטרופוטיס - מעורבות בעיקר של עמ"ש

31. פסוריאזיס - חייבים להבין גם במחלות עור כי לרוב הראומטולוגיות יש ביטויים בעור

32. OA דפורמציות - רואים התעבות של הפרוקסימל והדיסטל אינטרפלנגיאל גוינט

36. רגל - מחלה דלקתית של גאוט - רואים דלקת של הבוהן ומעורבות של הקרסול

37. גבישים - שמופרשים לחלל המפרק - תאי A לא אוהבים אותם ובולעים אותם וזה רק מגביר את הדלקת

38. כאשר יש חומצה אורית גבוהה לאורך זמן יש יצירת טופיי באוזנים

39. לופוס - פריחת פרפר
שערות חתוכות אופייניות

40. ידיים של רנו - יש התכווצות של העורק במגע עם קור - רואים חוסר זרימת דם רק בגלל חשיפה לקור ב-3 אצבעות - זה חלק מסקלרודרמה

41. ווסקוליטיס - דלקת של כלי דם או עורקים או עורקיקים, וונולות, קפילרות
זה רגלים של אריטמה נודוזום

42. טלנגיאקטזיות שרואים בסקלרודרמה

43. רואים לסת קטנה של juvenile RA הלסת התפתחה לו לאט והיא קטנה ביחס לשאר הפרצוף.

45. רואים giant cell artheritis - רואים חלק מה-ext
רואים giant cell artheritis - רואים חלק מה-ext. carotid שהוא עם דלקת - החולה יכול להגיע עם כאב ראש וחום וצריך לחשוב על האבחנה כי ניתן למנוע עוורון

46. סקרוטום של מחלת בחצ'ט

47. תמונה של יד עקומה - זו אטרופיה של שריר ה-thnar המעוצבב ע"י ה-median nerve זו תוצאה סופית של carpal tannel syndrome

48. פיברומיאלגיה - מחללה כללית עם כאב מפושט בנק' מסוימות
[זו המחלה הפונקציונלית של הרהומטולוגים]

49. Radiological examination: aims
Diagnostic value (RA, AS, OA)
Differential diagnostic value (metast.)
Progression, indicator of therapy (erosions)

50. רנטגן:
רואים משמאל תקין
מימין רואים כאילו עכבר נגס בפרק

51. Clinical Course of Progressive RA
Early RA
Joint Inflammation
Joint Destruction
Functional Limitation
Physical Disability
Premature Mortality
Late RA
תמונות ידיים:
רואים דלקת ← הרס ← הגבלה בתנועה ← נכות פיזית כללית ← תמותה יותר מהירה משאר האוכ' ב-10 שנים.
היום זה השתנה עם הטיפולים החדשים
רואים היצרות של המפרק ברנטגן

54. Imaging 1. X-ray (simple, comparative, tomography)
2. Radioisotope scanning • Tc-99m scan (bone, joint) - SPECT • infection: Ga-67, labelled leukocyte scan
3. CT (hernia, tumor)
4. MRI (hernia, soft tissue, early erosions) • indication: cartilage, tendon, meniscus, muscle
5. Ultrasound (cysts, joints, fluid)
6. Invasive techniques • arthrography

55. Laboratory examination General, immunological
1. Acute phase reactants • ESR, CRP
2. Hematology • RBC, leukocytes, platelets, Hgb, Htc • blood smear
3. Immunology • rheumatoid factor (Latex, Rose-Waaler) • ANF (immunofluorescence: Hep-2 cells) • DNA, ENA, RNP, Sm, SS-A, SS-B autoantibodies • complement (CH50, C3, C4) • cryoglobulin • other

57. רואים נוזל שקוף במצב תקין, בדלקתי הוא עכור
יש דם אם יש המוארטריטיס אחרי טראומה, אנטיקואגולציה, המופיליה
אם היה שבר במפרק היה שומן בנוזל בגלל המוח עצם - נראה חתיכות שומן צפות
יש מצבים כמו היפרכולסטרולמיה בה יש מעין נוזל חלבי במפרק - יחסית נדיר

58. Laboratory examination Synovial fluid
1. General assessment *• color (yellow) *• clarity, opacity (clear-opalescens) *• viscosity (inflammation: decreased)
2. *Cell count
3. *Crystal analysis (polarized light) • urate: yellow • Ca-pyrophosphate: blue
4. *Microbiology (smear, culture)
5. Biochemistry • glucose (infection, tb: low) • protein, complement, RF ??

59. CLASSIFICATION OF SYNOVIAL EFFUSIONS A. NORMAL
Volume
Viscosity
Color
Clarity
Leukocytes
Culture
Crystals
Glucose
Less than 3.5 ml
High
Colorless to straw
Transparent
Less than 200
Negative
Nearly = to blood levels
מצבים בהם יש נוזל במפרק:
נורמאלי - בברך יש פחות מ-3.5 מ"ל
ויסקוסיות - גבוה [צמיגות] בגלל הפרוטאוגליקנים
צבע - קש או חסר צבע
שקוף
לויקוציטים - פחות מ-200
תרבית שלילית
ללא גבישים
גלוקוז - שווה כמעט לזה שבדם
[ב-CSF זה ⅔ מהרמה בדם]

60. CLASSIFICATION OF SYNOVIAL EFFUSIONS B. NON - INFLAMATORY
Volume
Viscosity
Color
Clarity
Leukocytes
Culture
Crystals
Glucose
Often more than 3.5 ml
High
Straw to yellow
Transparent
200 – 2000
Negative
Nearly = to blood levels
בתהליכים לא דלקתיים - יש הרבה יותר נוזל [עד 100 מ"ל יוצא מהפרק]
צמיגות גבוה
צבע - קש או שקוף
לויקוציטי-0 עד 2000
תרבית שלילית
אין קריסטלים
רמת גלוקוז כמו בסרום

61. CLASSIFICATION OF SYNOVIAL EFFUSIONS C. Inflammatory D-Infection
Volume
Viscosity
Color
Clarity
Leukocytes
Culture
Crystals
Glucose
Often more than 3.5 ml
Low
Yellow to yellow-green
Turbid
2,000-50, >50000
Negative Positive
Monosodium urate (Gout)
Calcium pyrophosphate (pseudogout)
Lower than blood levels
מחלות דלקתיות:
הרבה נוזל במפרק
צמיגות נמוכה - רואים כאשר שמים טיפות נוזל על זכוכית נושאת
צבע עכור - צהוב -ירקרק כמעט כמו מוגלה
לויקוציטים ,000
תרבית שלילית כי זה לא זיהומי
יכולים להיות גבישים אם מדובר על גאוט למשל או פסאודוגאוט
גלוקוז - פחות מהסרום, אבל לא אפס פחות מהסרום

62. סינוביום תקין לעומת דלקתי - עם המון תאים ומאקרופאגים

63. Histology (Diagnostic value)
Rheumatoid arthritis (?)
Tuberculosis
Sarcoidosis
Gout
Hemochromatosis
Multicentric reticulohistiocytosis (RHS)
Pigmented villonodular synovitis

64. Arthritis - Misconceptions
“You’re an Arthritis Doctor. What’s it like taking care of so many old patients”
“Are all of your patients in wheelchairs?”
“Arthritis is not a big deal because it’s not life-threatening”

65. All Arthritis Patients are Old
Many forms of Arthritis
Rheumatoid Arthritis commonly affects young women of childbearing age
Osteoarthritis affects younger people who run, have traumatized their joints, are overweight, etc….
Gout can affect people of all ages

66. Wheelchairs and Canes
Thanks to recent advances and medical research, not as many face life in a wheelchair
Treatments for many inflammatory arthritic conditions such as Spondylitis and Rheumatoid Arthritis have improved dramatically
Joint replacement surgery has improved outcomes in Osteoarthritis

67. Arthritis is not Life-Threatening
Systemic inflammatory diseases that cause arthritis can affect other organs and lead to life-threatening complications
Chronic inflammation has now been linked to heart disease
Advanced Osteoarthritis limits mobility and can lead to secondary health problems (obesity, heart problems, etc…)
In cases that aren’t life-threatening, living in pain is life impairing.

68. The Sun is Rising for Patients with Rheumatic Diseases: The Future is Bright

71. History taking 1. Complaints (duration) 2. History of present symptoms
3. Previous illnesses
4. Social history
5. Family history

72. Introduction to Rheumatology: Historical Perspective
The Virgin with Canon van
Der Paele, 1436
Jan van Eyck ( )
Evidence of: Temporal (Giant Cell) Arteritis
The Painter’s Family
Jacob Jordaens ( )
Evidence of: Rheumatoid Arthritis

73. Importance and Impact of Rheumatologic Disease
Prevalence (per 100,000)
Male Female
Rheumatoid Arthritis ,100
Ankylosing Spondylitis
Gout
SLE
Scleroderma
Osteoarthritis , ,870
All Musculoskeletal conditions , ,720

74. CDC: Census Bureau 2004