1. Approach to Patients with Faintness, Syncope and Orthostatic Intolerance Yehonatan Sharabi, MD, FAHA Hypertension unit, C. Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

2. ב 45 דקות, 18 שקלים ו 75 א " ג נדבר על : היבטים רלוונטיים של מערכת העצבים האוטונומית היבטים רלוונטיים של מערכת העצבים האוטונומית פתולוגיה של בקרת לחץ הדם פתולוגיה של בקרת לחץ הדם מערך המעבדה האוטונומית הקלינית מערך המעבדה האוטונומית הקלינית תהליך הבדיקה תהליך הבדיקה אבחנות אבחנות השלכות טיפוליות השלכות טיפוליות

3. The Autonomic Nervous System ANS PNSSNS AChNE ? AHS EPI

4. The Autonomic Nervous System ANS PNSSNS AChNE Sweat AHS EPI

5. קליניקה של דיסאוטונומיה קושי שמירה על ההומאוסטזה של לחץ דם קושי שמירה על ההומאוסטזה של לחץ דם ביטויים : ביטויים : – מאורעות עילפון חוזרים – תת ל " ד תנוחתי – ל " ד לבילי – מאורעות עילפון – קושי בעמידה ממושכת – כאבי ראש, הזעה, פלפיטציות אופי קבוע או התקפי אופי קבוע או התקפי

9. האמצעים במעבדה

10. Beat to beat BP monitor Beat to beat BP monitor –Finapress –Colin 7000 ECG ECG Pressure transducer Pressure transducer Forearm blood flow (Hokanson) Forearm blood flow (Hokanson) Plasma CA measurements (HPLC) Plasma CA measurements (HPLC)

12. תהליך הבדיקה הבסיסית החדרת צנתר ורידי ומנוחה במאוזן על שולחן TILT החדרת צנתר ורידי ומנוחה במאוזן על שולחן TILT חיבור מכשירי הניטור חיבור מכשירי הניטור שינויי דופק לנשימה עמוקה שינויי דופק לנשימה עמוקה ואלזאלווה ואלזאלווה מבחן קור על פי הצורך מבחן קור על פי הצורך מדידת זרימת דם באמה בשכיבה מדידת זרימת דם באמה בשכיבה דגימת דם לקטכולאמינים במנוחה דגימת דם לקטכולאמינים במנוחה העמדת הנבדק ומדידת תגובת לחץ הדם, דופק, זרימת דם וקטכולאמינים לשינויי התנוחה העמדת הנבדק ומדידת תגובת לחץ הדם, דופק, זרימת דם וקטכולאמינים לשינויי התנוחה

13. HR changes to deep breathing Age and gender determined Age and gender determined Range between 7-19 bpm Range between 7-19 bpm Reflects parasympathetic outflow Reflects parasympathetic outflow

14. AK, 31 y/o rec syncope, post effort

15. Power spectral analysis of heart rate variability: change with respiration

16. Valsalva תגובה סימפתטית לשינוי לחץ הדם תגובה סימפתטית לשינוי לחץ הדם הערכה כמותית של תגובתיות הברורפלקס לשינוי לחץ הדם. הערכה כמותית של תגובתיות הברורפלקס לשינוי לחץ הדם.

17. d Valsalva

19. MSAPD & PAF

21. Ganglion blockade? Sympathetic activation? TrimethaphanYohimbine

26. Baroreflex: Carotid body SNS PSNS IX nucleus tractus solitarii

29. ABPM data

30. Norepinephrine: Normal range Patient 1Patient 3Patient 2

31. Nitroglycerine test: HR BP

32. Phenylephrine test HR BP

33. Cold pressor test: Patient 1Patient 3Patient 2

36. Disorders of blood volume Decreased blood volume (adrenal insufficiency, acute blood loss, etc.) Decreased blood volume (adrenal insufficiency, acute blood loss, etc.) Situational Situational 1.Cough 2.Defecation 3.Valsalva

37. Cardiovascular disorders Cardiac arrhythmias Cardiac arrhythmias –Bradyarrhythmias : Sinus bradycardia, sinoatrial block, sinus arrest, sick-sinus syndrome –Atrioventricular block – Tachyarrhythmias: SVT, AF etc. Other cardiopulmonary etiologies Other cardiopulmonary etiologies –Pulmonary embolism –Structural cardiac outflow obstruction –Decreased cardiac filling/emptying

38. Neurogenic diseases Seizures Seizures Vertebrobasilar insufficiency Vertebrobasilar insufficiency Hypoglycemia Hypoglycemia Psychogenic: Psychogenic: –Anxiety attacks (diminished carbon dioxide due to hyperventilation) –Hysterical fainting (conversion reaction)

39. Clinical features suggestive of specific causes of syncope Neurally-mediated syncope Neurally-mediated syncope –Absence of cardiac disease –Long history of syncope –After sudden unexpected unpleasant sight, sound, smell or pain –After sudden unexpected unpleasant sight, sound, smell or pain –Prolonged standing or crowded, hot places –Nausea, vomiting associated with syncope –During or in the absorptive state after a meal –With head rotation, pressure on carotid sinus (as in shaving, tight collars) –After exertion

40. Syncope caused by orthostatic hypotension Syncope caused by orthostatic hypotension –After standing up –After standing up –Temporal relationship with start of medication leading to hypotension or changes of dosage –Presence of autonomic neuropathy or parkinsonism Cardiac syncope Cardiac syncope –Presence of severe structural heart disease During exertion, or supine –Preceded by palpitation or accompanied by chest pain Family history of sudden death

48. Sympathoadrenal Imbalance

55. Syncope

57. Treatment ל MSA, שם הפגיעה היא פרה - גנגליונית, הטיפול האידאלי יהיה יוהימבין ל MSA, שם הפגיעה היא פרה - גנגליונית, הטיפול האידאלי יהיה יוהימבין ל PD או PAF, שם הפגיעה היא פוסט - גנגליונית הטיפול האידאלי יהיה מידודרין ל PD או PAF, שם הפגיעה היא פוסט - גנגליונית הטיפול האידאלי יהיה מידודרין

58. לכשל הברורפלקס הטיפול המומלץ הוא קלונידין, ולעיתים יש צורך בתוספת של ARB לכשל הברורפלקס הטיפול המומלץ הוא קלונידין, ולעיתים יש צורך בתוספת של ARB

59. 37 y/o female. Post bilateral carotid bypass Headaches, diaphoresis, faintness

60. Post clonidine, 0.075mg*3

61. ל SAI – חוסמי ביטא לא סלקטיביים, אלפא אגוניסטים, SSRI?? ל SAI – חוסמי ביטא לא סלקטיביים, אלפא אגוניסטים, SSRI?? ל POTS – הגברת נפח נוזלי הגוף ( שתייה מרובה, מלח ואפילו פלורינף ) ובמידת הצורך – חוסמי ביטא לא סלקטיביים. ל POTS – הגברת נפח נוזלי הגוף ( שתייה מרובה, מלח ואפילו פלורינף ) ובמידת הצורך – חוסמי ביטא לא סלקטיביים.

62. BB - Selective or non?

63. לסיכום הערכה אינטגרטיבית דינאמית ומקיפה יכולה לאפיין ולמקם פגמים פיזיולוגיים. הערכה אינטגרטיבית דינאמית ומקיפה יכולה לאפיין ולמקם פגמים פיזיולוגיים. האפיון חשוב הן לאבחון והן להתאמת טיפול בחולים עם כשל בבקרת לחץ הדם והסובלים ממאורעות עילפון, תת ל " ד תנוחתי וקושי בעמידה האפיון חשוב הן לאבחון והן להתאמת טיפול בחולים עם כשל בבקרת לחץ הדם והסובלים ממאורעות עילפון, תת ל " ד תנוחתי וקושי בעמידה

64. תודה !!!

65. Homeostat Feedback Monitored Variable Effector Systems Perturbation Regulator A Homeostatic System

69. PAF מתאפיין ברמות נמוכות מאד של נוראפינפרין בפלזמה ועליה של פחות מ 60% בתגובה לשינוי תנוחה, והיעדר תסמינים מרכזיים PAF מתאפיין ברמות נמוכות מאד של נוראפינפרין בפלזמה ועליה של פחות מ 60% בתגובה לשינוי תנוחה, והיעדר תסמינים מרכזיים ההבחנה בין MSA ל PD באמצעות MIBG או תגובת לחץ הדם לטרימטפאן ויוהימבין ההבחנה בין MSA ל PD באמצעות MIBG או תגובת לחץ הדם לטרימטפאן ויוהימבין

79. Power spectral analysis of heart rate variability: change with respiration Patient 1Patient 3Patient 2