1. מדיכאון ליתר לחץ דם וחזרה פרופ' אהוד גרוסמן מנהל מחלקה פנימית ד והיחידה ליל"ד המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל-השומר 4.11.2010

2. Age (years) Rate of hypertension (%) Rate of Hypertension (2000) Lancet 2005;365:217-23

3. Age and gender- Related Blood Pressure changes Age (years) BP (mm Hg) Systolic Diastolic Male Female

4. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lawes CMM et al. Lancet 2008; 371: 1513–18 7·6 million premature deaths (about 13·5% of the global total) and 92 million disability-adjusted life years (DALYs )(6·0% of the global total) were attributed to high BP. About 54% of stroke and 47% of ischaemic heart disease worldwide were attributable to high BP.

5. האבחנה של חומרת יתר לחץ דם מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות שנעשו בהפרש של שבוע. חומרת יל”ד נקבעת על סמך הערכים לפני הטיפול, בתנאי שהחולה אינו סובל ממחלה חריפה היכולה לשנות את ערכי לחץ הדם שלו.

6. אופן מדידת לחץ דם

7. קביעת ערכי לחץ דם מדידת לחץ דם במרפאה. מדידת לחץ דם אמבולטורית עצמית. מדידת לחץ דם אמבולטורית אוטומטית במשך 24 שעות. מדידת תגובת לחץ דם למאמץ.

8. מה חדש בהגדרות יתר לחץ דם ?

10. Stroke Mortality (floating absolute risk and 95% CI) 160180 120140 50-59 60-69 70-79 80-89 0 4 32 256 Usual SBP (mmHg) Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade Age at Risk:

11. Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade 90100 110 80 Stroke Mortality (floating absolute risk and 95% CI) 160180 120140 50-59 60-69 70-79 80-89 0 4 32 256 Usual SBP (mmHg) Age at Risk: 70 Usual DBP (mmHg) 50-59 60-69 70-79 80-89 Age at Risk: 0 4 32 256

12. Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Ischemic Heart DiseaseMortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade 160180 140 Usual SBP (mmHg) 90100 110 IHD Mortality (floating absolute risk and 95% CI) 120 50-59 60-69 70-79 80-89 0 4 32 256 7080 0 4 32 256 Usual DBP (mmHg) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 40-49 Age at Risk:

13. Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 160180 140 Usual SBP (mmHg) 90100 110 Other Vascular Mortality (floating absolute risk and 95% CI) 120 50-59 60-69 70-79 80-89 0 4 32 256 7080 0 4 32 256 Usual DBP (mmHg) 50-59 60-69 70-79 80-89 Age at Risk: Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Other Vascular Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade

14. “ Usual blood pressure is strongly and directly related to vascular (and overall) mortality without any evidence of a threshold down to at least 115/75 mmHg.” Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:1903-1913

15. “ Even a 2 mmHg lower usual systolic blood pressure would involve about 10% lower stroke mortality and about 7% lower mortality from ischemic heart disease.” Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:1903-1913

16. Blood Pressure Classification )JNC( 7 Normal<120and<80 Prehypertension120–139or80–89 Stage 1 hypertension 140–159or90–99 Stage 2 Hypertension >160or>100 BP ClassificationSBP mmHgDBP mmHg

17. התייחסות ליתר לחץ דם כגורם סיכון

18. 10 year Probability of CAD in relation to risk factors Kannel WB, EH J 1992; 13:34-42 SBP (150-160) + + + + + + HDL (33-35) - + + + + + Chol ( 240-262) - - + + + + Smoking - - - + + + Diabetes - - - - + + LVH - - - - - +

19. גורמי סיכון (JNC7 ) סוכרת דיסליפידמיה עישון גיל (גבר > 55, אישה > 65) סיפור משפחתי חיובי מדרגה ראשונה גבר<55 אשה <65 השמנה ( BMI> 30) מיקרואלבומינוריה או GFR < 60 היעדר פעילות גופנית גורמי סיכון ( ESH)  סוכרת דיסליפידמיה עישון גיל (גבר > 55, אישה > 65) סיפור משפחתי חיובי מדרגה ראשונה- גבר <65 אשה 55) השמנה(היקף ירכיים) CRP גבוה

20. פגיעה באברי מטרה ומחלות נלוות ביתר לחץ דם TOD ומחלות נלוות ((JNC7 לב LVH מחלת לב איסכמית אי ספיקת לב אירוע מוחי אי ספיקת כליות PVD רטינופתיה TOD ((ESH LVH עדות להתעבות דופן העורק ב US מיקרואלבומינוריה עליה מתונה בקריאטינין מחלות נלוות אירוע מוחי לב אי ספיקת כליות PVD רטינופתיה

21. ESH 2003: Risk Stratification to Quantify Prognosis ACC=associated clinical conditions. European Society of Hypertension Guidelines Committee. J Hypertens. 2003;21:1011-1053. ACC 3 or more risk factors or TOD or diabetes Very high added risk 1-2 risk factors High added risk Moderate added risk Low added risk Average risk No other risk factors Grade 3 SBP  180 or DBP  110 Grade 2 SBP 160-179 or DBP 100-109 Grade 1 SBP 140-159 or DBP 90-99 High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 Other risk factors and disease history Blood Pressure (mm Hg)

22. Therapeutic approach Low risk Monitor BP and Other risk factors For 3-12 months Moderate risk Monitor BP and Other risk factors For at least 3 months

23. פתוגנזה ליתר לחץ דם ראשוני

24. MAP = CO * TPR SV * HR* TPR Blood volume SNS RAS SNS RAS ET SNS Vasopressin PG NO ANP BK Adrenomedullin

26. מה הגורם ליתר לחץ דם משני ?

27. Secondary Hypertension Renal:Renovascular Renal parenchymal Endocrine: Pheochromocytoma Hyperaldosteronism Thyroid diseases Acromegaly Congenital Adrenal Hyperplasia Cushing Parathyroid disease

28. Secondary Hypertension (cont’) Coarctation of Aorta Neurogenic hypertension: Brain tumors Quadriplegia Head trauma Guillian Barre Meningitis Pregnancy induced hypertension. Drugs and chemical induced hypertension.

29. הערכת החולה ביתר לחץ דם חומרת לחץ דם סיבה ליתר לחץ דם מחלות נלוות, גורמי סיכון פגיעה באברי מטרה לנסות להתאים את הטיפול

30. Cardiac hypertrophy ConcentricEccentric Normal Pressure overload Volume overload   CSA  CSA  L Adapted from Gerdes, M

31. מיקרואלבומינוריה הגדרה 30-300 מ”ג אלבומין ב - 24 שעות. 20-200 מ”ג אלבומין/גר’ קריאטינין בדגימת שתן. שכיחות בחולי סוכרת, אך גם בחולי יתר לחץ דם ללא סוכרת. משמעות פגיעה כלייתית ופרוגנוזה גרועה יותר.

32. Multiple cotton-wool spots (white arrows), retinal hemorrhages (black arrows), and swelling of the optic disk are visible.

33. מה חדש בגישה הטיפולית?

34. ל”ד עד 159/99 3 גורמי סיכון, או סוכרת, או TOD או מצבים נלווים טיפול לא תרופתי ל - 6-3 חודשים ל”ד > 160/100 ללא תלות בגורמי סיכון או TOD טיפול תרופתי עד 2 גורמי סיכון * * לא סוכרת, ללא TOD, ללא מצבים נלווים ל”ד > 130/80 סוכרת או אי ספיקת כליות או פרוטיאינוריה > 1 גר/24ש ל”ד > 140/90

35. שינוי ירידה במשקל דיאטת DASH הגבלה בצריכת מלח פעילות גופנית צמצום בצריכת אלכוהול הירידה הצפויה בערכי ל"ד סיסטולי 5-20 ממ"כ / 10 ק"ג ירידה במשקל 8-14 ממ"כ 2-8 ממ"כ 4-9 ממ"כ 2-4 ממ"כ הנחיות החברה בישראלית ליתר לחץ דם 2003

36. Antihypertensive Drugs Diuretics Sympatholytic agents:  -blockers  -blockers  +  blockers Central acting agents: Aldomin, Clonidine

37. Vasodilators Calcium antagonists: DHP, NDHP Direct vasodilators: hydralazine, minoxidil Blockers of the RAAS ACE inhibitors AT 1 Receptor blockers (ARBs) Renin inhibitor (Aliskeren) Antihypertensive Drugs

38. Odds Ratio for CV Events and Systolic BP Difference: Recent and Older Trials Staessen et al. J Hypertens. 2003;21:1055-1076. Odds Ratio (Experimental/Reference) 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25-50510152025 P<.0001 Difference (reference minus experimental) in Systolic BP (mm Hg) Recent trials Older trials placebo STONE UKPDS L vs H PROGRESSION/Com STOP 1 RCT70-80 EWPHE HEP MRC2 SHEP Syst-Eur PART2/SCAT HOPE STOP2/ACEIs ALLHAT/Dox UKPDS C vs A MIDAS/NICS/VHAS STOP2/CCBs HOT M vs H INSIGHT HOT PROGRESS/Per PATS RENAAL L vs H MRC ATMH Syst-China OlderRecent AASK L vs H ABCD/NT L vs H ALLHAT/Lis Blcks ALLHAT/Lis  65 ALLHAT/Lis ALLHAT/Aml CONVINCE DIABHYCAR ANBP2 LIFE/ALL ELSA LIFE/DM NICOLE PREVENT IDNT2 SCOPE Older trials active HOPE

39. מהנתונים האלו נראה שעצם הורדת לחץ דם היא קובעת.

40. מה היעד?

41. ערכי לחץ דם התחלתיים במחקרים השונים MRC SHEP EWPHE STONE Syst-Eur Syst-China CAAPP STOP - 2 INSIGHT NORDIL UKPDS 185/91 170/77 182/101 168/98 174/85 170/86 161/99 194/98 176/99 180/106 159/94 HOPE Study = 139/79 Transcend = 141/82 PRoFESS = 144/84 ONTARGET = 142/82 Study Initial BP

42. Stroke Mortality (floating absolute risk and 95% CI) 160180 120140 50-59 60-69 70-79 80-89 0 4 32 256 Usual SBP (mmHg) Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade Age at Risk:

43. התוצאות האחרונות הובילו את האירופאים למסקנה שיש לעצור בדחיפת לחץ דם לערכים נמוכים ויתכן שיש אכן עקומת J

44. ESH  ESC and JNC 7 Guidelines Recommendations for BP Goals JNC 7 1 ESH-ESC 2 Type of hypertensionBP goal (mmHg) Uncomplicated<140/90130–139/80–85 Complicated Diabetes mellitus<130/80130–135/80–85 Kidney disease<130/80*130–135/80–85 Other high risk (stroke, myocardial infarction) <130/80130–135/80–85 1. Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52 2. Mancia et al. Blood Pressure 2009;18:308–47 *Lower if proteinuria is >1 g/day

45. מה הקשר בין יתר לחץ דם ודיכאון

46. Depression could interfere with control of hypertension, possibly by increasing the likelihood of health- related risk behaviors such as smoking, physical inactivity and obesity.

47. Depression and Obesity

48. Luppino FS et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):220-229

50. Obesity is Associated with Hypertension and Type 2 Diabetes 0 10 20 30 40 <2525-2627-29  30 BMI Women Men % of population with hypertension NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: 898-904 0 2 4 6 8 10 12 14 16 <2222-2525-3030-35>35 BMI % of population with diabetes

51. Obesity Increases CVD Risk Obesity Endothelial dysfunction Prothrombosis Fibrinogen  PAI-1  Insulin resistance Glucose intolerance Hyperglycaemia Type 2 diabetes Dyslipidaemia Total-C  LDL-C  HDL-C  Triglycerides  Apo-B  Hypertension

52. Depression Obesity Hypertension

53. Panic attacks and hypertension

54. Am J Med 1999:107; 31-6

55. Journal of Hypertension 2002, 20:2347–2349

56. תיאור המקרה בת 76 יתר לחץ דם שנים רבות מאוזן על ידי שילוב של דיזוטיאזיד 25 מ " ג / יום, נורמיטן 25 מ " ג / יום ו וזודיפ 10 מ " ג / יום. שוללת סוכרת, מחלת לב איסכמית או אירוע מוחי. לפני כחודשיים בעלה נפטר לאחר אירוע מוחי.

57. תיאור המקרה בחודש האחרון היא חשה התקפים של כאבי ראש הזעה ומודדת ערכי לחץ דם גבוהים. בחדר מיון נמוכה רזה, נראית חוורת, דופק 80 סדיר לחץ דם 210/90. בדיקה ניורולוגית ובדיקת קרקעית עיניים תקינה.

58. מה הטיפול המועדף במקרה זה

59. AJH 2005;18:1174–1177

60. תיאור המקרה למרות התגובה הטובה ל VABEN החולה ממשיכה לסבול מהתקפים חוזרים של כאבי ראש לעיתים לחץ בחזה ועליית ל " ד. בדיקת שתן לקטכולאמינים שללה אפשרות שך PHEO

61. מה הטיפול המועדף במקרה זה טיפול נוגד חרדה

62. האם יש לחשוש במקרה זה מעלייה במשקל ועליית לחץ דם בעקבות טיפול נוגד חרדה ?

63. עלייה במשקל

64. RECEPTOR PHARMACOLOGY AND APPETITE Neurotransmitters noradrenaline DA 5HT regulatory substances, operating alone or in concert, that are involved in the complex central and peripheral regulation of appetite behavior. Neuropeptides Cholecystokinin corticotropin releasing factor, neuropeptide Y opioids Hormone-like peptides enterostatin bombesin Amylin leptin. Nitric oxide (NO)

65. Obesity, dyslipidemia, and diabetes with selective serotonin reuptake inhibitors: the Hordaland Health Study Raeder MB et al. J Clin Psychiatry. 2006 Dec;67(12):1974-82 The risk to develop abdominal Obesity Paroxetine1.69 (1.16-2.48) Sertaline,1.81 (1.15-284) Fluoxetine, Fluvoxamine DrugOdds ratio (95% CI)

66. Real-World Data on SSRI Antidepressant Side Effects Cascade E. Et al. Psychiatry (Edgmont). 2009; 6(2): 16–18 Data on side effects was tabulated for 700 patients taking one of the following selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants: citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, and sertraline.

67. TAE-SUK KIM et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences (2006), 60, 347–351. 60 patients who met DSM-IV criteria for generalized anxiety disorder were randomly assigned to either venlafaxine XR or paroxetine for 8 weeks.

68. TAE-SUK KIM et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences (2006), 60, 347–351.

69. Weight Change Weight gain venlafaxine XR - 12 patients (57.1%) paroxetine - 21 patients (84.0%) Three patients (14.3%) in the venlafaxine had weight loss. P 0.044 % P =0.02 Sibutramine and, possibly, venlafaxine display little to no affinity for these “silent” receptors which,together with their pronounced NAergic activity, may allow them to act more reproducibly and robustly as anorexic agents. Neuropharmacology of Paradoxic Weight Gain with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Harvey BH et al Clinical Neuropharmacology Vol. 23, No. 2, pp. 90–97

70. עלייה בלחץ דם

71. Ibor et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 46 (2008) 317–326 59 patients older than 60 years of age diagnosed with depressive disorders in the primary care setting received venlafaxine extended release (VXR) in a daily dose ranging from 75 mg to 225 mg for 24 weeks.

72. Ibor et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 46 (2008) 317–326

73. Blood Pressure ( mm Hg)

74. P Allard et al Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 1123–1130. To compare efficacy and tolerability of venlafaxine ER 75–150mg/day with That of citalopram 10-20 mg/day in elderly patients with major depression

75. P Allard et al Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 1123–1130. SBP (mm Hg)

76. P Allard et al Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 1123–1130. DBP (mm Hg)

77. האם יש לחשוש במקרה זה מעלייה במשקל ועליית לחץ דם בעקבות טיפול נוגד חרדה ? לא

78. כיצד ניתן לוודא שלחץ הדם תקין למרות שבמרפאה הערכים עדיין גבוהים אם כי פסקו הפניות למיון

79. לבצע מוניטור לחץ דם ל – 24 שעות ?

80. ISH in the elderly 24 h ABPM White Coat Hypertension White Coat effect Sustained Hypertension

81. White Coat Hypertension חולה עם ערכי לחץ דם גבוהים (180- 200/70-80 ממ"כ) במדידות חוזרות בבית ובמרפאה

82. Awake 119/69, HR = 79, Load 5%/0% Asleep 94/59, HR = 56, Load 0%/0% Normal ABPM

83. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension (Muxfeldt ES et al. Blood Press Monit, 2003;8:181-5) Of the 286 patients with resistant hypertension (RH), 161 (56.3%) were classified as true RH and 125 (43.7%) as white-coat RH

84. מה המשמעות הפרוגנוסטית של WCH טובה

85. ממה כן יש לחשוש במקרה זה ? מהיפונתרמיה ?

88. The odds ratio to develop hyponatremia, in both males and females, was 6.51 (95% CI; 3.94-10.79) for age greater than 75 years vs. age younger than 75 years Diuretic induced hyponatraemia in elderly hypertensive women. Sharabi Y, et al. J Hum Hypertens. 2002;16(9):631-5.

89. The odds ratio to develop hyponatremia was 3.13 (95% CI; 1.87-5.26) for females vs. males. Diuretic induced hyponatraemia in elderly hypertensive women. Sharabi Y, et al. J Hum Hypertens. 2002;16(9):631-5.

90. כיצד למנוע היפונתרמיה ? הגבלת שתייה הפחתת המשתן

91. סיכום יתר לחץ דם שכיח בעיקר בגיל המבוגר. יתר לחץ דם מגדיל את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בעיקר אירועים מוחיים ואי ספיקת לב. הורדת לחץ דם מקטינה משמעותית את הסיכון. יעדי הטיפול הם פחות מ 140/90 בכל האוכלוסיה ופחות מ 130/80 בקבוצות סיכון.

92. סיכום בחלק מהחולים ( בעיקר מבוגרות ) יש מרכיב ברור של חרדה ודיכאון המעלים לחץ דם. בחולים אלו טיפול אנטי חרדתי יעיל ואין לחשוש מעליית ל " ד. במקרים שיש ספק לגבי ל " ד יש לבצע מוניטור ל – 24 ש. למניעת היפונתרמיה מומלץ לצמצם את השתייה.

93. תודה רבה