1. Son Eui Young 2007313075 Sungkyunkwan University School of Medicine
Case Presentation
Case presentation 시작하겠습니다. 저는 손의영이라고 합니다.
Son Eui Young
Sungkyunkwan University
School of Medicine

2. Chief Complaint 20/F Rehabilitation for tetraplegia (전입일 2012. 03. 05)
Tetraplegia onset : 3 weeks ago
제가 맡은 환자는 20세 여자 환자로 Tetraplegia에 대한 재활치료를 위해 OS에서 전과된 환자입니다.

3. Present illness Previous healthy 2012. 02. 15 2012. 02. 16
PM 1:30 스키장 곤돌라 8m 높이에서 추락
이후 후경부 통증 및 전신 마비 증상 발생하여 방문한
원주기독병원 에서 시행한 X-ray와 MRI상
C5-6 fracture, dislocation 진단되어 reduction 시행
Further evaluation 위해 본원 ER 통해 OS 입원
이전엔 건강했었고
1개월 전인 2월 15일 오후 1시경 스키장 곤돌라 8m 높이에서 추락하여
이후 후경부 통증 및 전신 마비 증상 발생하여

4. Present illness
Anterior corpectomy C5, 6 anterior fusion C4-7, dural sealing 시행
Desaturation 지속되어 SMART contact
Chest-X ray 에서 관찰되는 LLL 의 dense opacity 있어서
Atelectasis 의심되어 tazocin + levofloxacin 투여
Spinal cord injury 에 대한 포괄적 management 및 재활치료 위해 REH 전과함
Samsung Medical Alarm Response Team

5. Left lower lobe 의 dense opacity
Chest X-ray ( )
LLL 의 dense opacity
Left lower lobe 의 dense opacity

6. Past Medical History HTN / DM / Dyslipidemia ( - / - / - )
Hepatitis / Allergy ( - / - )
Medication
Levosulpiride 25mg
Azelastine 1mg
Cetamadol® 325mg
Gabapentin 300mg
Tazocin® 4.5g
Ambroxol 15mg
Levofloxacin 750mg
Ipratropium nebulizer 500mc
Levosulpiride 25mg 기능성 소화불량 완화
Azelastine 1mg 항히스타민 제
Cetamadol® 325mg AAP? 해열진통제
Gabapentin 300mg 항 간질제
Tazocin® 4.5g G(+) 폐렴연쇄상구균 항생제
Ambroxol 15mg 급 만성 기관지염 치료제
Levofloxacin 750mg 항생제
Ipratropium nebulizer 500mc 항콜, COPD치료제 또는 천식 치료제

7. Personal History Family history Social history
No family history of HTN / DM / hepatitis / Tb / allergy / Cancer
Social history
Never-smoker
Never-drinker
Occupation : 대학생 (공주대 보건관리학과)
Residence : 강원도 정선 아파트 5층, 엘리베이터 있음

8. Review of system 2012. 03. 08 General appearance Head and neck
General weakness / Fatigue / Weight change ( - / - / - )
Fever / Chill / Sweating ( - / - / - )
Head and neck
Headache / dizziness / vertigo ( - / - / - )
Cough / sputum / dyspnea ( - / - / - )
Cardiopulmonary
Chest pain / palpitation ( - / - )
Gastrointestinal
Anorexia / nausea / vomiting ( - / - / - )
Abdominal pain / discomfort ( - / - )
Constipation / diarrhea ( - / - )
Skin
Rash / easy bruisability ( - / - )
Tingling sensation : both arms and legs, 특히 팔 쪽이 심함
Review of system 상 양쪽 사지에 팔쪽이 심한 저린 증상 있는 것 이외에는 특이소견 없었습니다.

9. Physical examination 2012. 03. 08 시행 Vital sign, body measurement
103/ , 49.3kg, 153cm
General appearance
Alert, Good orientation to Person/Time/Place
Head & neck
Neck vein engorgement (-)
Cervical LN enlargement (-/-)
Chest
symmetric chest expansion
regular heart beat s murmur
vesicular breath sound without crackle, wheezing
Abdomen
soft
bowel sound – normoactive
no tenderness/rebound tenderness
no palpable mass
no shifting dullness
Back and Extremity
no other site tenderness
Leg edema (-/-)
Skin
rash/purpura/erythema (-/-/-)
Physical 상 vital sign 은 stable 하였고 다른 특이사항 없었습니다.

10. Neurologic Examination시행
Functional mobility
Rolling : Totally dependent
Come to sit : Totally dependent
Sit to stand : ( - )
Wheel chair transfer : Totally dependent
Sitting balance : ( - )
Standing balance : ( - )
Manual Motor Test
Shoulder abduction ( I / I )
Elbow flexor(C5) ( I / I )
Wrist extensor(C6) ( 0 / 0 )
Elbow extensor(C7) ( 0 / 0 )
Finger flexor(C8) ( 0 / 0 )
Finger abduction(T1) ( 0 / 0 )
Sensory
Pin Prick : Hypesthesia below C4
Light Touch : Hypesthesia below C4
DTR
Biceps / Triceps / Knee / Ankle jerk : - / +
Pathologic sign
Hoffmann’s Sign : - / -
Babinski Sign : - / -
Ankle clonus : - / -
Voiding
s/p Foley insertion
Defecation
Diaper defecation
Anal sense : ( - )
Voluntary anal contracture : ( - )
Inclination for stool (-)
Neuropathic pain
Both arms and legs 에 저린 느낌.
Neurologic exam 상에서는 거동이 전혀 되지 않았고, 혼자서는 누운 상태만을 유지하였으며
Manual motor test 상 shoulder abduction 과 Elbow flexor 에서 grade 1 , 그 아래에서는 zero였습니다.
Sensory 상에서는 핀프릭과 light touch 보다 C4 아래에서 그 감각이 저하되었고
DTR은 왼쪽은 어느정도 튀는 느낌이 있었으나 오른쪽은 아예 보이지 않았습니다.
소변은 foley를 꼽은 상태였으며
대변은 기저귀를 찬 상태였고, anal sense 없으며 자발적 항문수축도 없었습니다. 변의를 느끼지도 못하였습니다.
0 : 전혀 움직임이 없음
1 : 근수축력은 남아있고 관절의 움직임은 없음. 손이 꿈틀거림
2 : 관절의 움직임은 있으나 중력에 이기지 못하고 평면에서만 움직임
3 : 중력에 대해서는 움직이나 저항에 대해서는 움직이지 못함
4 : 중력과 외부적 힘에 저항하며 움직이나 정상보다는 다소 약함
5 : 정상적인 힘

11. 2012/03/08 Kim Hye Jin Son Eui Young A2 30 60 No
Comp A C4
Kim Hye Jin
Son Eui Young
2012/03/08 1 1 1 1
그래서 ASIA scale에 따라 점수를 주면 다음과 같이 되고
Voluntary anal contracture 안되고, Anal sense 없기 때문에 Complete injury에 해당하고
ASIA impairment scale A 에 해당되었습니다. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No S3 S3 C4 C4 C5 C5

12. C5, C6 interpedicular distance ↑
C-spine AP ( )
이미지 상 내원 당시 시행한 C-spine AP 보시면 C5번 6번에 interpedicular distance가 다른 곳에 비해 증가되어 있음을 확인할 수 있습니다.
C5, C6 interpedicular distance ↑

13. C5, C6 anterior & middle column height ↓
C-spine LAT ( )
C-spine lateral 에서 보시면 C5번 6번에 anterior, middle column height 가 다른곳보다 감소되어 있으며
C5, C6 anterior & middle column height ↓

22. Spinal canal intrusion by bony fragment사진
C-spine CT ( ) C2 C3
C-spine CT에서 C5번 6번에 bony fragment에 의해 spinal canal의 intrusion이 의심되어 C5, C6의 burst fracture 에 해당하는 소견임을 알 수 있습니다. C4 C5 C6
Spinal canal intrusion by bony fragment
C5, C6 Burst fracture

23. C5, C6 lamina fracture (both sides)
C-spine CT ( )
Axial view에서는 C5번 6번의 lamina쪽 fracture도 관찰됩니다.
C5, C6 lamina fracture (both sides)

24. s/p anterior corpectomy C5, 6 and anterior fusion C4-7
Post-op X-ray ( )
그래서 OS에서 수술 후 사진입니다.
s/p anterior corpectomy C5, 6 and anterior fusion C4-7

25. Problem List Acute Neurologic Deficit Nuchal pain
Tetraplegia
Voiding, defecation difficulties
All extremity thingling sensation
Nuchal pain
Atelectasis – Left lower lobe
그래서 problem list를 정리해보면, 사지마비, 대소변 장애, 사지 저린 증상
그리고 이와 동반된 경부 통증
수술 후 생긴 atelectasis 로 정리할 수 있겠습니다.

26. Assessment C5-6 spinal fracture with spinal cord complete injury
“sensory level C4/C4, motor level C4/C4, impairment scale A”
Assesment는
C5-6의 spinal fracture with spinal cord complete injury로서
Sensory 양쪽 C4, motor 양쪽 C4, impairment scale A에 해당됩니다.
척수손상에서는 환기부전이 손상시 급성으로 갑자기 나타날 수 있으며 서서히 진행되어 수상 후 한참 뒤에 지연발현성으로 나타날 수도 있다. 척수손상으로 인하여 호흡근 근력이 약화되면 폐활량을 포함한 폐용적 감소를 동반하는 제한성 폐질환이 발생한다. 흡기근 근력이 약하면 폐 환기(ventilation)가 감소하고, 심호흡을 주기적으로 하지 못하기 때문에 인위적으로 폐를 팽창시켜 주지 않으면 무기폐가 발생한다. 1시간만 심호흡을 실시하지 않아도 미세 무기폐가 발생할 수 있다. 즉 장기간 심호흡을 하지 못하거나 만성적으로 저팽창(hypoinflation)상태가 지속되면 영구적인 폐 제한이 발생할 수 있다. 호기근 약화에 의해 기침능력이 감소하면 기도분비물 제거가 제대로 이루어지지 않기 때문에 폐렴이 쉽게 발생하며 무기폐가 악화될 수 있다.

27. Plan For spinal cord injury For preventing complication
Physical therapy : ROM exercise, sitting balance training
For preventing complication
Defecation monitoring
Neuropathic pain control : pregabalin
Pressure sore prevention : position change, ROHO방석
Deep vein thrombosis
Work up : Doppler sonography, contrast enhanced chest CT
Prevention : Pneumatic stocking, heparinization
Heterotopic ossification : serum ALP, 24h urine PGE2
Pressure sore management : : 자세 변경, 휠체어 앉을 때 방석 사용
이소성 골화증(heterotopic ossification) : 관절 주변의 연조직에 골화가 되어서 관절의 가동범위가 제한을 받는 병 / 진단에 있어서 일반 방사선 사진은 초기 진단에 제한적으로 쓰인다. 임상발현 수주 뒤에 석회화가 보이거든, ALP가 올라가기도 하는데 다른 거랑 헷갈릴 수 있어, 24h 소변 PGE2가 상승하면 조기 진단에 도움이 된다.

28. Plan For preventing complication Goal
Neurogenic bladder : voiding monitoring
Orthostatic hypotension : tilt test
Goal
전동 휠체어 자가운전
사회로의 복귀
Pressure sore management : : 자세 변경, 휠체어 앉을 때 방석 사용
이소성 골화증(heterotopic ossification) : 관절 주변의 연조직에 골화가 되어서 관절의 가동범위가 제한을 받는 병 / 진단에 있어서 일반 방사선 사진은 초기 진단에 제한적으로 쓰인다. 임상발현 수주 뒤에 석회화가 보이거든, ALP가 올라가기도 하는데 다른 거랑 헷갈릴 수 있어, 24h 소변 PGE2가 상승하면 조기 진단에 도움이 된다.
장 대립 보조기 (long opponens splint)

29. Hospital Course
~ 09
Functional mobility : totally dependent
Motor function : C5 ( I / I ), C6 이하 ( 0 / 0)
Tilt test : orthostatic hypotension
0도 BP 122/67
40도 BP 90/51
현재 Midodrine HCl 2.5 mg 복용 중
Chest AP : No active lesion in the lung
Voiding : s/p foley catheter
Defecation : 아침에 1번, 오후에 2번 = 총 3회
Voluntary anal contracture(-), anal sense(-), inclination for stool (-)
환자를 처음 본 3월 7일경에는
자세 잡기나 이동 같은 functional mobility는 totally dependent 였고
Motor function 은 처음 피지컬 할 당시와 마찬가지 였습니다.
Tilt test 결과 40도 정도 세웠을 때 BP가 수축기 32, 이완기 16이 감소하여 기립성 저혈압 소견이 나왔고, 이를 조절 하기 위해 midodrine 복용하였습니다.
Voiding 패턴은 foley 카테터 그대로 삽입 중이었고, defecation 은 아침에 1번 오후에 2번 총 3회 보았고, 이전과 마찬가지로 자발성 항문수축 안되고, anal sense 없었으며 변의 없었습니다.

30. Hospital Course 2012. 03. 11 11일에는 두통 호소하였고
Functional mobility : no change
Motor function : no change
주관적 소견상 Headache 호소
전날 밤 부터 시작, 하루종일 아픔
Physical exam 상 nuchal rigidity(-)
Voiding : 소변줄에서 피가 섞여서 나옴
R/O UTI  Urine lab & culture
Defecation : 아침에 1번, 오후에 1번 = 총 2회
Voluntary anal contracture(-), anal sense(-), inclination for stool (-)
11일에는 두통 호소하였고
그래서 피지컬상 neck rigidity 보았으나 negative였습니다.
Voiding 상 소변줄에서 피가 섞여져 나와서 UTI 의심하에 Urine lab 과 culture 내보기로 하였는데 WBC가 (+) 로 나왔습니다.
Defecation 에선 횟수 2회로 큰 변화는 없었습니다.

31. Hospital Course 12일에 재활치료 덕으로 Elbow flexion이 자발적으로 조금 되는 변화 보였습니다.
Functional mobility : no change
Motor function : C5 ( II / I ) , C6 이하는 ( 0 / 0 )
손을 배꼽까지 올려주면 오른손을 얼굴까지 올림
Headache (+)
하루종일 지속되지는 않고, 울고 난 후 아픈 양상
Voiding : Urine Analysis WBC (–)
Defecation : no change
12일에 재활치료 덕으로 Elbow flexion이 자발적으로 조금 되는 변화 보였습니다.
누운 상태에서 가만히 두면 움직이기 힘드나, 손을 배꼽까지 올려주면 오른손을 얼굴까지 올릴 수 있는 양상이었습니다.
왼쪽은 여전히 grade I 이었습니다.
두통이 여전히 있다고 하였는데 하루종일 지속되진 않고, 우울해서 울고난 후 아픈 양상이었습니다.
12일에 시행한 소변 검사상에서는 WBC 검출되지 않았고
대변 양상은 변화 없었습니다.

32. Hospital Course 13일에 두통호전되었으나
~ 14
Functional mobility : no change
Motor function : no change
Headache (-)
Pressure Sore(+)
sacrum 쪽에 redness, 1 x 1 cm
현재까지 지속됨
Positional change : 가급적 supine 보다는 lateral 하게 눕도록 지시
Voiding : no change
Defecation : no change
13일에 두통호전되었으나
Sacrum쪽에 1x1 cm 크기의 redness 발생하여 현재까지 지속되고 있습니다. 그래서 누울 때 되도록 옆으로 눕도록 교육하였고, 소대변 양상에 큰 변화는 없었습니다.

33. Plan
오른쪽 상지의 기능 회복을 위해 physical therapy를 꾸준히 유지해야 한다 – 우측 손 조이스틱 돌리기 훈련
Voiding habit은 돌아오지 않을 가능성이 크기 때문에 Cystostomy를 고려할 수 있다 – 환자분도 긍정적으로 고려 중
Bowel program : 이틀에 한 번 식 후 anus 자극해서 대변 볼 수 있도록 교육함. 변이 딱딱할 경우 mutasil이나 bisacodyl 투여 할 수 있고 효과 없으면 enema 고려

34. Plan DVT 예방을 위해 enoxaparin 40mg 유지 - until cystostomy
Sore 진행 방지를 위해 자세를 자주 변경, 휠체어에 욕창방지 방석(ROHO 방석) 설치
Pulmonary dysfunction 예방을 위해 Air stacking, quad cough 하루 세번 + 보호자 교육
환자의 정신적인 충격 + 지속되는 우울감의 회복을 위해 Psycho motional support 가 필요하다

35. Son Eui Young 2007313075 Sungkyunkwan University School of Medicine
Spinal Cord Injury
Son Eui Young
Sungkyunkwan University
School of Medicine

36. Disease Review Spinal Cord Injury Epidemiology
Classification – ASIA scale
Perioperative Complications
Prognosis
C1~4, C5, C6, C7~8

37. SCI – Epidemiology 연령 : 20대 32.5% , 30대 28.3% 주로 젊은 연령대에서 발생
연령 : 20대 32.5% , 30대 28.3% 주로 젊은 연령대에서 발생
손상원인 : 외상 91.2% - 교통사고, 낙상, 둔상, 스포츠손상 비외상성 8.8% - 척추결핵, 추간판 파열, 횡척수염, 종양
손상부위
하지마비 55.6%, 상지마비 44.4%
완전손상 59.3%, 불완전손상 40.7%
최근 불완전손상 비율이 점차 증가 추세
주로 젊은 연령대에서 발생합니다.
손상원인은 외상이 대부분을 차지하며 교통사고가 제일 많고, 낙상, 둔상, 스포츠손상 순입니다.
비외상성의 원인에도 결핵, 추간판 파열 같은 것들이 있고
손상부위는 하지마비가 더 많고, 완전손상이 더 많으나 최근 불완전손상 비율이 점차 증가 중입니다.

38. Any sensory or motor function in S4-S5
SCI – Classification
Voluntary anal contraction = No & all S4-5 sensory scores = 0 & any anal sensation = No
Any sensory or motor function in S4-S5
Complete
Incomplete

39. Lateral Corticospinal Lateral Spinothalamic
Position, Vibration
Post Column
Lateral Corticospinal
Lateral Spinothalamic
Temperature
Pain
Ant Spinothalamic
Touch
Pressure
Ant Corticospinal

40. ASIA Impairment Scale

41. ASIA Impairment Scale

42. Perioperative Complications
Pulmonary dysfunction
Peptic ulcer or G-I bleeding (9-40%)
Deep vein thrombosis (25-35%)
Decubitus ulcer
Urinary tract infection

43. Prognosis – C1~4 injury
C3 : paracervical muscle, SCM, neck accessory muscle
C4 : diaphragm, paravertebral muscle
C3 injury : long-term ventilator 필요
대소변 : Dependent
모든 일상생활동작과 이동이 의존적임
C3 이상에서 관여하는 근육은 paracervical, SCM, Neck 액세서리 머슬 이고
C4 에서는 횡경막과 paravertebral 머슬을 지배합니다.
C3 손상이 오면 횡격막 운동에 지장이 생기므로 장기간 ventilator 가 필요하지만 C4의 경우는 대부분 호흡기를 뗄 수 있습니다.
대소변은 의존적이며, 모든 일상생활동작이나 이동이 의존적입니다.

44. Prognosis – C5 injury C5 : biceps, triceps, rhomboid muscle
Elbow joint flexion, Below elbow supination contracture 를 막아야 함
전동휠체어 조작 가능
장 대립 보조기(long opponens splint) 이용
대소변 : Dependent
C5에서 지배하는 근육은 이두근, 삼두근, rhomboid muscle 입니다. 그런데
C5 손상시 이 쪽 근육에 오랫동안 신호가 가지 않으면 elbow joint flexion, 그리고 elbow 아래쪽에 supination contracture 가 올 수 있기 때문에 이를 막아야 합니다.
재활을 꾸준히 해주면 전동휠체어 조작이 가능하며 long opponens splint 를 이용하여 여러가지 기구를 끼워서 사용할 수 있다고 합니다.
대소변 기능은 대부분 돌아오지 못합니다.

45. Prognosis – C6 injury C6 : Extensor carpi radialis longus
식사, 몸치장 등을 제한적 실행 가능
수동휠체어 조작 가능
먼거리는 전동휠체어 필요
대소변 : Dependent
C6가 지배하는 근육은 wrist의 extension을 담당하는 extensor carpi radialis longus muscle 입니다.
C6가 손상된 경우 그 위 레벨이 정상일 경우 식사, 몸치장, 상지의 위생은 준비된 상태에서 독립적으로 가능할 수 있습니다.
수동휠체어를 조작할 수 있으나 먼 거리에서는 힘이 부족하여 전동휠체어가 필요할 때가 많습니다.
대소변은 도움이 필요합니다.

46. Prognosis – C7 injury C7 : Triceps 휠체어 상태에서 대부분의 ADL 독립적 수행 가능
체중이동, 식사, 몸치장, 상의 착탈의 가능
하의 착탈의는 도움 필요
소대변 : 남자의 경우 간헐적 도뇨법 가능
C7가 지배하는 곳은 삼두근이며,
C7 손상의 경우 휠체어 상태에서 대부분의 일상생활동작을 독립적으로 수행가능합니다.
체중이동, 식사, 몸치장, 상의 착탈의가 가능하며 하의의 경우는 도움이 필요합니다.
소대변의 경우 남자는 간헐적 도뇨법시행이 가능하지만 여자는 어렵고, 하지 경직이 있는 경우는 더 어렵다고 합니다.

47. Thank you~
Thank you~