1. מקרים קליניים באנדוקרינולוגיה סטודנטים ברפואה – שנה ד ד"ר שליט אוריאן מחלקה פנימית, הה"צ שרות לאנדוקרינולוגיה, הע"כ

2. תוכנית בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה בלוטת ההיפופיזרית אוסטאופורוזיס סכרת אי פוריות אנדוקרינולוגיה והריון

3. תוכנית בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה בלוטת ההיפופיזרית אוסטאופורוזיס סכרת אי פוריות אנדוקרינולוגיה והריון

4. תזכורת

5. בלוטת התריס – מקרה מס. 1 את (ה) משתתף (פת) למרפאה אנדוקרינית שבועית אצל ד"ר X. החולה הראשונה הופנתה על ידי רופא משפחה שלה בחשד לטירוטוקסיקוזיס, אך קוריאם לד"ר X ליעוץ דחוף במחלקה לטיפול נמרץ. הוא מבקש ממך להתחיל לקבל אנמנזה ולבדוק את החולה. – תתחיל(י) את האנמנזה. – אילו סימטומים את (ה ) מחפש (ת) ?

6. באנמנזה : האם יש מחלות של בלוטת התריס במשפחה ? סימטומים של תירוטוקסיקוזים : – Hyperactivity / nervousness – Heat Intolerance / increased sweating – Fatigue / weakness – Weight loss WITH increased appetite – Palpitations – Dyspnea – Diarrhea – Oligomenorhea-amenorrhea- loss of libido – Eye complaints EXCLUSIVELY in Grave’s disease

7. אילו סימנים בבדיקה גופנית את ( ה ) מחפש ( ת ) ?

8. Sinus tachycardia, AF(10%) Goiter (multinodular / diffuse) Fine tremor / hyperreflexia Warm – moist skin Hair loss Muscle weakness and wasting Skin Changes: Palmar erythema – Onycholysis- Acropachy Psychosis Congestive (high output) heart failure / IHD Thrill over thyroid Pretibial mixedema Exophtalmy Grave’s disease exclusively

15. איך להתקדם בשלב זה ומה האבחנה מבדלת ? TSH : < 0.001 FT4 : 75 (10-20) T3 : 15 (1-2) Grave’s Disease Toxic Multinodular Goiter Toxic adenoma Iodine / drug containing iodine (amiodarone, Iodine Contrast products) Subacute thyroiditis Painless (post partum) thyroiditis HashiToxicosis Surreptitious thyroid hormone ingestion Ectopic thyroid tissue (struma ovarii) TSH- secreting pituitary adenoma ESR/CRP Antithyroperoxydase Antithyroglobulines RadioIodine Uptake

16. DD ClinicalTSHFT4RAIU Grave’s DiseaseDiffuse non tender goiter Toxic Multinodular Goiter Nodular goiter N orFocally in areas of nodules Toxic adenomaSingle noduleN orIdem + in other areas Subacute thyroiditis Tender firm Goiter N or Postpartum thyroiditis Normal or diffuse painless goiter N or Iodine / drug containing iodine Normal N or SurreptitiousNormalN or TSH- secreting pituitaryadenoma Normal N or EctopicNormal N or

19. איך את ( ה ) מטפל ( ת ) בחולה ?

20. מה להגיד לחולה לגבי סיבוכים אפשריים Thionamides של הטיפול ב - Agranulocystosis Hepatitis C/P anca vasculitis מה להגיד לחולה אם היא רוצה להכנס בהריון PTU בטרימסטר הראשון MTZ לאחר מכן

21. בלוטת התריס – מקרה מס. 2 במרפאה אנדוקרינית עם ד"ר X נכנסה חולה בת 44 שנים, אשר הופנתה על ידי רופא משפחה בחשד לתת פעילות של בלוטת התריס. איך אתם מנהלים את האנמנזה ? - מה הסימטומים והסימנים בבדיקה גופנית שאתם מחפשים ?

22. Risk Factors for Thyroid Failure Family history of thyroid disease Personal history of thyroid disease Presence of antithyroid antibodies Radiation treatment to head, neck or chest Other autoimmune disease Medications: lithium, amiodarone (Cordarone), iodine Old age

23. Symptoms Signs Fatigue, Muscle aches Dry skin Hair loss Cold intolerance Weight gain Constipation Difficulty concentrating Hoarse voice Menstrual irregularities paresthesias Dry, pale, coarse skin with yellowish tinge Puffy face and extremities Bradycardia Diastolic hypertension Delayed tendon reflexes Carpal tunnel sd Pleural/pericardial effusion Myxedema Alopecia vitiligo

25. איך אתם מתקדמים ? TSH : 32 (0.1-4) FT4 : 4 )10-20( מה האבחנה מבדלת ?

26. Causes of Hypothyroidism

28. בלוטת התריס – מקרה מס. 4+3 בן 48 שנים. בריא בד"כ. בבדיקות שיגרתיות : TSH : 0.08 (0.1-4) FT4 : 17 (10-20) T3 : 1.9 (1-2) מה אתם עושים ? בן 54 שנים. בריא בד"כ. בבדיקות דם שיגרתיות : TSH : 8 (0.1-4) FT4 : 14 (10-20) מה אתם עושים ?

29. CLINICIAN'S CORNER Subclinical Thyroid Disease Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management Martin I. Surks, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH; Gilbert H. Daniels, MD; Clark T. Sawin, MD; Nananda F. Col, MD, MPP, MPH; Rhoda H. Cobin, MD; Jayne A. Franklyn, MD; Jerome M. Hershman, MD; Kenneth D. Burman, MD; Margo A. Denke, MD; Colum Gorman, MD, PhD; Richard S. Cooper, MD; Neil J. Weissman,MD JAMA. 2004;291:228-238. Martin I. Surks, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH; Gilbert H. Daniels, MD; Clark T. Sawin, MD; Nananda F. Col, MD, MPP, MPH; Rhoda H. Cobin, MD; Jayne A. Franklyn, MD; Jerome M. Hershman, MD; Kenneth D. Burman, MD; Margo A. Denke, MD; Colum Gorman, MD, PhD; Richard S. Cooper, MD; Neil J. Weissman,MD Martin I. Surks, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH; Gilbert H. Daniels, MD; Clark T. Sawin, MD; Nananda F. Col, MD, MPP, MPH; Rhoda H. Cobin, MD; Jayne A. Franklyn, MD; Jerome M. Hershman, MD; Kenneth D. Burman, MD; Margo A. Denke, MD; Colum Gorman, MD, PhD; Richard S. Cooper, MD; Neil J. Weissman,MD

30. Study Selection and Data Extraction A total of 195 English- language or translated papers were reviewed. Editorials, individual case studies, studies enrolling fewer than 10 patients, and nonsystematic reviews were excluded. Information related to authorship, year of publication, number of subjects, study design, and results were extracted and formed the basis for an evidence report, consisting of tables and summaries of each subject area. Conclusions Data supporting associations of subclinical thyroid disease with symptoms or adverse clinical outcomes or benefits of treatment are few. The consequences of subclinical thyroid disease (serum TSH 0.1-0.45 mIU/L or 4.5-10.0 mIU/L) are minimal and we recommend against routine treatment of patients with TSH levels in these ranges. There is insufficient evidence to support population-based screening. Aggressive case finding is appropriate in pregnant women, women older than 60 years, and others at high risk for thyroid dysfunction.

32. תוכנית בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה בלוטת ההיפופיזרית אוסטאופורוזיס סכרת אנדוקרינולוגיה והריון

33. בת 33, נ+3, הופנתה ליעוץ לפני ביצוע ניתוח קיצור קיבה. אדרנל – מקרה מס. 1

34. באנמנזה של חולה לבירור של עודף משקל, נקודה חשובה ביותר היא ההיסטוריה של העליה במשקל לאורך הזמן. לידות

35. אילו סימנים או סימטומים נוספים יש לחפש באנמנזה ובבדיקה גופנית ?

39. סיבות אפשריות לעודף ייצור cortisol 1 – גידול היפופיזרי מפריש ACTH 2- גידול בבלוטת יותרת הכליה מפריש Cortisol 3- גידול אקטופי מפריש cortisol או ACTH או CRH 4- גידול היפוטלמי מרפיש CRH

40. Pituitary Hypothalamus CRH ACTH Tu. Adrenal Cortisol (-) (++) Feedback Setpoint Elevated Pituitary Dependent Cushing ’ s Syndrome 70% of Cushing ’ s Disease ACTH

41. Pituitary. Hypothalamus CRH ACTH Tu. Adrenal Cortisol (-) (++) Feedback Setpoint Elevated Ectopic ACTH 10-15% Cushing ’ s Disease ACTH

42. Pituitary. Hypothalamus CRH Adrenal Tumor Adrenal Cortisol (-) (++) Feedback Setpoint Elevated Adrenal Tumor 10-20% of Cushing ’ s Disease 10% benign 10% malignant ACTH

43. Diagnosis of Cushing ’ s Syndrome Basic Principles Loss of diurnal variation Dexamethasone suppression – Normal -- very sensitive (suppress with low dose) – Pituitary Cushing’s -- Need high dose to suppress – Ectopic -- Do not suppress at any dose – Adrenal -- Do not suppress at any dose ACTH blood level – Adrenal tumor -- fully suppressed ACTH – Ectopic -- Some have extremely high ACTH

44. אבחנה של קושינג TESTProtocolMeasureresultstyspty 1 mg overnight DST 1 mg D 11 PM 8 AM plasma C Nl < 5 mcg/dl 9870-80 UFC If > 2-3 N : high suspicio 95-10098 2 days LDDST 0.5 mg X4 for 48 hNl < 1.4 mcg/dl 90100 CRH- DEX Idem + CRH 2 hours after last dose Cortisol 15 mn aftr CRH If >1.4 mcg/dl highly suspicion 100 Night C Hospital, KTTRPlasma C> 7.5 mcg/dl96100 Salivary C 11 PM sampleSalivary CIf < 1.3 mcg/dl, exludes dg 92100

45. Cushing ACTH undetectable 5-15 mcg/dl >15 mcg/dl Iry adrenal Source indeterminate ACTH-dependant cause

46. Differentiating pituitary Cushing disease from ectopic ACTH sd TESTProtocolMeasureresultstyspty 2 days HDDST 2 mg Dexa X 4/d for 2 days UFC before and after In Pituit C of 90% UFC 83100 8 mg DST Dexa at 11 PMPlasma Cortisol before&after If pituit : 50% 92100 CRH ACTHIf pituit : 35% 93100 IPSS If pituit : Petrosal/peri ph > 2 (basal) Or >3 (after CRH) 95-100100

48. Treatment Adrenal Adenoma/ca : unilateral adrenalectomy Pituitary adenoma : Transphenoidal adenomectomy Occult tumors : Medical treatment – Mitotane – Ketoconazole – Metyrapone

49. Treatment Trans-sphenoidal surgery (TSS)

50. יום ה, שעה 18.00, המטופל האחרון של היום (ושל השבוע) נכנס לחדר... אדרנל – מקרה מס.2

51. תומר, בן 19ש, הופנה מרם 2 ליעוץ אחרי אשפוז קצר. פרופיל 45, סעיף נפשי. ביום ד' של הטירונות, התעורר בבוקר, עם הרגשה של חולשה כללית. במפגש הראשון ב-6.30 בבוקר, התחיל להזיע, הסתחרר, והתעלף עם אובדן הכרה. לא הגיב לסתירות שנתנו לו את החברי, והוזמן דחוף צוות רופא + חובש במקום.

52. סימנים חיוניים: – ללא הכרה – ל"ד 80/50,ממ"כ, דופק 50 לדקה, סדיר. ללא מצוקה נשימתית. – קיבל iv atropine 1 mg, לא התעורר, והוזמן מ.ד.א. בהגעת צוות מ.ד.א., דופק 80, ל"ד 90/60. לא מתעורר. – הוכנס עירוי ומקבל נוזלים – הופנה למיון ב"ח הקרוב להמשך בירור וטיפול.

53. במיון בקבלתו, – סימנים חויניים לל"ש: – ל"ד 90/50, דופק 80 לדקה, נשימות 16 לדקה. – מה עוד אפשר לקבל ולבדוק בשלב זה ?

54. גלוקוצ " ק 28 מג / דל הוחל טיפול בנוזלים עם D20%, החולה מתעורר בבדיקות מעבדה ראשוניות: NA 134 מאק/ל K 4.9 מאק/ל CREAT 110 מקמ/ל UREA 12 MMOL/L סוכר : 50 מג/דל.

55. במהלך האשפוז ללא ממצא בבדיקה גופנית CT/EEGX- תקינים מרגיש חלש ועייף, אבל חזר לעצמו. האבחנה של הצוות המטפל היתה : hypoglycemia הופנה לאנדוקרינולוג אמבולטורי, אבל רושם היה שנטל gluben כדי להשתחחר מהצבא (פרופיל 45, סעיף נפשי), ושוחרר לביתו. רופא צבאי לא נתן לו לחזור לבסיס עד תום הבירור. ולכן פונה אליך למרפאה....

56. מה השאלות שיש לשאול באנמנזה ?

57. לספר את הסיפור, מה הוא זוכר ? כללי: תרופות, סמים, אלקוהול, רקע רפואי אישי + משפחתי האם קרה לו אירוע דומה בעבר ? האם הוא זוכר אירועים שיכולים לרמז על הופעת היפוגליקמיה ?: – סימנים של neuroglycopenia – סימנים של neuro-sympathetic activation אם כן, קרה בצום (fasting hypoG) או אחרי ארוחות (post prandial – reactive hypoG) – האם הרגיש יותר טוב אחרי שאבל מאמכלי סוכר/מתוקים ? – האם עלה במשקל ?

58. Hyperpigmentation of Primary Addison ’ s Disease

59. Congenital – Hypoplasia – Hyperplasia Autoimmune (80%) Granulomatous disease (TB, Histoplasmosis, Sarcoidosis) Bilateral hemorrhage – Anticoagulants – Trauma – Surgery – Meningococcemia Bilateral infarction Primary Addison ’ s Disease

60. Secondary Adrenal Insufficiency Congenital – Isolated or multiple pituitary hormone deficiencies Secondary – Tumors Pituitary Craniopharyngeoma Granulomas – Infarction Sheehan’s syndrome

61. Adrenal Insufficiency Diagnosis Primary adrenal insufficiency: – Rapid ACTH test (Synthetic ACTH 250  g) Post-stimulation cortisol above 550 nmol/l (20  g/dl) is normal – Plasma ACTH levels – Plasma renin activity and aldosterone Suspected secondary/tertiary adrenal insufficiency: – Metyrapone test – Hypoglycemia testing – CRH test

62. Adrenal Insufficiency Treatment Acute Crisis Hydrocortisone 50 mg IV, every 6 hours for 24 hr Correct volume depletion, dehydration,hypotension and hypoglycemia with IV saline and glucose Correct precipitating factors, especially infection Maintenance treatment Glucocorticoid Hydrocortisone 15-30 mg/d Prednisone 3-7.5 mg/d Increase dose with any stress Fludrocortisone (0.05-2 mg/d (primary only)

63. אדרנל – מקרה מס.3 דוד כהן, בן 36 שנים, הופנה על ידי רופא משפחה שלו ליעוץ: לאחר שהתלונן על כאבי בטן, בוצע U/S אשר הראה גוש באדרנל מימין של כ-4 ס"מ. מה האבחנה מבדלת ? מה לעשות ?

64. Non hormone secreting – Non functionning adenoma – Lipoma – Cyst – Ganglioneuroma – Hematoma – Infection (TB, mycosis) Hormome Secreting – Pheo – Cushing – aldosterone Adrenocortical carcinoma Metastatic neoplasm Lymphoma Malignant pheochromocytoma אבחנה מבדלת

65. אנמנזה + בדיקה גופנית סימני קושינג ? סימני pheochromocytoma ? – יל"ד – התקפים של כאבי ראש + דפיקות לב + הזעות סימנים של הפרשת יתר של אלדוסטרון ? – יל"ד – היפוקלמיה סימנים של קרצינומה באדרנל : VIRILIZATION- ירידה במשקל

66. איזה בירור להציע Plasma metanephrines OR 24 hours urinary metanephrines and catecholamines 1 mg DST If HTN : Serum potassium + Plasma aldosterone/Plasma renine Activity ratio if virilization signs : DEHA-S

67. CT : – גודל < 4 ס"מ – רזולוציה < 10 Hounsfield – גוש הומוגני, גבולות עדינות MRI – ירידה בסימון ב-T2 – כל גוש מעל 6 ס"מ חייב לעבור כריתה עם שאר האדרנל המעורב – הנחיות אומרות שגוש מעל 4 ס"מ מהווה סיכון גבוה לפיתוח של adrenal carcinoma, ולכן מומלץ כריתה של כל הבלוטה. מה להציע לחולה ?

68. תוכנית בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה בלוטת ההיפופיזרית אוסטאופורוזיס סכרת אי פוריות אנדוקרינולוגיה והריון

69. החולה אושפז במצוקה נשימתית קשה עם אבחנה של obstructive sleep apnea במשך שנים רבות, כאבי ראש, הפרעה בראייה. מה האבחנה שלכם ?

75. מה הבדיקה לאבחנה ? GH nadir during an oral glucose tolerance test (OGTT) of greater than 1 μg/L

76. הדמייה

77. טיפול TSS Medication : palliative, or before surgery to reach tumor shrinkage – Sandostatin (SR2+5) – Pasireotide (SR 1-2-3-4-5) – PEGVISOMANT (GH RECEPTOR inhibitor)