1. Indikácie k ukončeniu imunomodulačnej liečby pacientov so sclerosis multiplex v SM centre Prešov Eleonóra Klímová, Anna Cvengrošová, Adrián Ryník, Gabriela Šimanská III. Ročník Školy SM Hotel Patria, Štrbské pleso 15.-17. 11.2012

2. SM centrum Prešov Vestník MZ SR, zmena zriaďovacej listiny FNsP J. A. Reimana v Prešove - 5.11.2005

3. Kto bol J. A. Reimann ?

4. Pár slov na úvod k sledovanej problematike Rozhodnutím FDA (1993) - IFNB-1b,Betaseron ® /Betaferon ® na liečbu RRSM sa začala nová éra manažmentu liečby SM radikálne sa zmenil pohľad neurológov na ochorenie, skepsa sa stratila a vznikla nádej, keďže profylaktická liečba SM, schopná modifikovať prirodzený priebeh ochorenia znamenala obrovské terapeutické novum Ďalšie imunomodulátory Vďaka výsledkom klinických štúdií máme dnes možnosť liečiť aj pacientov po CIS Zlepšila sa diagnostika SM / MR, CSL Hľadajú sa diagnostické markery ochorenia SM zostáva naďalej diagnózou klinickou !!!!

5. Pár slov na úvod k sledovanej problematike Iniciácia liečby DMD – splnenie SM kritérií Mc Donald 2005, resp. McDonald 2010, Poser 1983 AKO DLHO PACIENTA LIEČIŤ ?

6. Manažment DMT Indikácie DMT SM, Vestník MZ SR Indikácie ukončenia DMT SM, Vestník MZ SR Prečo Vestník MZ ? – pretože na základe splnenia jeho kritérií je DMT uhrádzaná príslušnou ZP pacientov !!! Výnimky : individuálna žiadosť do ZP pacienta

7. SM centrum Prešov 2011 / 2506 vyšetrení 2012 / 2150 vyšetrení Dispenzarizácia : 378 pacientov so susp.SM v dif,dg, DL na MR,etc. Liečených DMT : 253 pacientov Ukončená DMT : 67 pacientov

8. SPSM Parametre v čase zahájenia DMT / SPSM N=20 ( 13 Ž, 7 M) Ø vek – všetci 50,35 roka ( 46-57 rokov) Ženy : 49 rokov (46-54 rokov) Muži : 52,86 roka (50 -57 rokov) Ø trvanie SM 13,5 roka Ø EDSS 4,3 ( 3.0 -5.5), ženy 4,22 (3.0- 5.5, muži 4.0 -5.5) Ø trvanie DMT v mesiacoch Komorbidita s iným AIO pred zahájením DMT : -AIT -Psoriáza -Vrodený TS -IDDM (v priebehu DMT) -Arteriová hypertenzia ( v priebehu DMT) 36, 65 ( 6-85 mesiacov) 3x 1x 4x

9. Dôvody ukončenia DMT- SPSM Prestup do iného SM centra na žiadosť pacienta- 2x Významné zvýšenie HŠE v jasnej súvislosti s liečbou v priebehu 6 mesiacov -1x Závažná depresia vyžadujúca hospitalizáciu – 1x MxA – 4x nedostatočný efekt biologickej liečby, v koreláte s progredujúcim klinickým obrazom Rozhodnutie pacienta- 6x ( ISR : bolesť po podaní injekcie, zneschopňujúci flu –like syndróm, strach z injekcií, presvedčenie, že liečba nezaberá, extrémna únava po podaní injekcie, lokálne reakcie – absces IO-5 rokov stabilizácie: 6x

10. Liečba po ukončení DMT / SPSM Strata kontaktu s pacientom – 5 x Ostatní pravidelne sledovaní, MR mozgu a 12 mesiacov Imunosupresívna liečba / stabilizácia – 8x Symptomatická liečba – 7x

11. RRSM- DMD 1.línie Parametre v čase zahájenia DMT / RRSM N=33 ( 24 Ž, 9 M) Ø vek – všetci 32,68 roka Ženy: 31,2 roka ( 15-57 rokov) Muži : 37,12 roka ( 28-44 rokov Ø trvanie SM 3,5 roka Ø EDSS 2.35 ( 1.0 -3.5) Ø trvanie DMT v mesiacoch 38,72 mesiaca (5-120 mes) Komorbidita s iným AIO pred zahájením DMT : -AIT -Psoriáza -Sjogrenov syndróm 3x 2x

12. Dôvody ukončenia DMT -RRSM Prestup do iného SM centra na žiadosť pacienta / zmena bydliska – 5 x Strata kontaktu s pacientom v priebehu liečby – 3x Rozhodnutie pacienta ukončiť liečbu : 14 x a) CCSVI – 2x b) študijný pobyt v Thajsku -1x c) ISR/najmä ISP – 4x d) odmietnutej navrhnutej liečby pri jej zahájení -3x e) plánovaná gravidita – 4x

13. Dôvody ukončenia DMT -RRSM f) gravidita v priebehu liečby – 4x g) Revízia diagnózy : 1x ( neurologické prejavy Sj ö grenovho syndrómu) IO, VMZ SR, 01/2012, 5 ročná stabilizácia ochorenia - 6x ( trvanie DMT pri stabilizovanom klinickom + MR náleze od 5 do 10 rokov). Remisia SM pretrváva, vrátane kontrolnej MR mozgu Nie je treba vyrábať falošné ataky SM Kritériá umožňujú v indikovanom prípade opätovné zahájenie DMT

14. CIS – DMT 1. línie Parametre v čase zahájenia DMT / CIS N= 12 ( žien -10, M- 2) Ø vek – všetci 30,36 roka Ženy:29,5 roka Muži : 31,5 roka Ø čas od CIS do zahájenia DMT 4 mesiace Ø EDSS 1.0 Ø trvanie DMT v mesiacoch 13 Komorbidita s iným AIO pred zahájením DMT : -AIT 3x

15. Dôvody ukončenia DMT - CIS Strata kontaktu s pacientom v priebehu liečby : 2x Odmietnutie navrhnutej liečby – 1x Revízia diagnózy v priebehu liečby – 1x (migréna+ vrodený TS) 5 rokov stabilizácia IO /VMZ 2012, bez konverzie do CDMS – 4x Gravidita zistená v priebehu DMT – 2x Ukončenie DMT po roku liečby – negatívny MR nález mozgu a miechy, klinicky EDSS 0.0- 2x

16. DMT 2. línie / RRSM Od r. 2007/ natalizumab, Tysabri ® – 24 pacientov Register TOP hrozba PML ?! (komplikácia biologickej liečby nielen u neurologických ochorení ) JCV Ab stratify – čo to je a aký význam má tento laboratórny test pre pacienta? Unilabs - Dánsko

17. Incidencia PML Sorensen PS et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab.MSJ2012, 18(2):143-152. PIST (predchádzajúca imunosupresívna terapia) Expozícia natalizumabu JCV -JCV+ (PIST nie) JCV+(PIST áno) 0-24 mesiacov ≤ 0.10 /1000 pac. (95% CI:0-0.56) ≤1:10 000 pac. (95%CI:0- 1:1,785) 0,53/1000 pac. (95%CI:%:33- 0.81) 1: 1887 pac. (95%CI:1:3.030- 1:1,235) 1.5/1000pac. (95% CI:0.83-2.5) ≤1:667 pac. (95%CI: 1:1,205- 1:400) > 24 mesiacov≤0.10/1000 pac. 95%CI:0-0.56) ≤1:10 000 pac. (95%CI:0- 1:1,785) 3.9/1000 pac. (95%CI: 3.0-4.9) ≤1:256 pac. (95%CI:1:333- 1:204) 10.6/1000 pac. ( 95%CI:7.7- 14.2) 1:94 pac. (95%CI:1:130- 1:70)

18. DMT 2.línie -RRSM Fingolimod, Gilenya ® – prvé imunonomulans per os Aj tu existujú nejaké „ hrozby“ komplikácií liečby? bradykardia,sietnica,zmeny leukogramu pod hranicu tolerancie, VZV encefalitída Pacienti bez VZV protilátok - vakcinácia Switch natalizumab / fingolimod - rebound fenomén, wash out period – ako postupovať?

19. RRSM- DMT 2.línie, natalizumab Parametre v čase zahájenia DMT 2. línie / RRSM N= 14 Progresia neurologického deficitu počas liečby/ presahuje možný limit pre úhradu liečby ZP, bez NU 4x, NAbS proti NTZ - nedokázané Ataky SM v priebehu 1. a 2. roku liečby, MR progresia 1x, NAbS proti NTZ - nedokázané JCV+ ( 18 infúzií a viac ), riziko vs benefit, rozhodnutie pacienta 8x Rozhodnutie pacienta / NU – nezvládnuteľné polyartragie + klinická progresia 1x Svič na iný imunomodulátor 2. línie JCV+ pacientov 5x /1x fingolimod-ukončenie

20. Záver Cieľ prednášky - prehľad indikácií, ktoré viedli ku ukončeniu DMT pacientov so SM Opodstatnenie dlhodobej DMT liekmi 1. línie.....( nízka adherencia, terapeutický efekt, prirodzený priebeh ochorenia, Klasická imunosupresívna liečba Vysokonáročný zdravotnícky manažment pri liečbe imunomodulátormi 2. línie Ekonomická náročnosť liečby, postoj pacientov k liečbe

21. Ďakujem za pozornosť----