1. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist الف ) تعيين بار بيماريها مثل ميزان ابتلا و مرگ ومير ب ) تولید فرضیه براي شناخت علل بيماريها ( كه با مطالعات تحليلي ادامه مي ‌ يابد تا علل بیماری معلوم شود.) ج ) فراهم کردن اطلاعات لازم براي برنامه ‌ ريزي و سازماندهي و ارزيابي خدمات بهداشتي و درماني د ) گام اول برنامه ‌ هاي پژوهشي موارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفي :

2. انواع مطالعات توصیفی گزارش مورد ( بیمار ) Case Report مجموعه مورد Case Series مقطعي Cross-sectional اكولوژيك Ecological Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

3. گزارش مورد ( بيمار ) (Case Report) ارايه دقيق و حتي ‌ المقدور تفصيلي وضعيت يك مورد خاص از يك بيماري. – معمولا اين مطالعات برای اولين موارد يك بيماري يا براي تظاهرات جديد يا ناشناخته ‌ يك بيماري شناخته شده استفاده مي ‌ گردد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

4. Case Reports Definition - a case report consists of a description of an outcome or the condition of a patient who may be classified into a definite case category based on symptoms, signs or laboratory findings. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

5. گزارش مورد ( بیمار ) Case Report چه چیزی را گزارش می کنیم؟ معرفی ویژگی های یک بیمار خاص براساس گزارش یک یا چند پزشک بالینی. مثال : درسال 1961 یک گزارش مورد از یک خانم 40 ساله که پس از شروع مصرف قرص پیشگیری از بارداری خوراکی دچار آمبولی ریه شده بود، منتشر گردید Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

6. مثال دیگر از Case Report یک شیرخوار (cytogenetically normal) مبتلا به گرانولوسیتوپنی شدید، با فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی (GCSF) درمان گردید. پس از 11 ماه درمان، کودک دچار لوسمی حاد غیرلمفوبلاستیک شد. یک شیرخوار (cytogenetically normal) مبتلا به گرانولوسیتوپنی شدید، با فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی (GCSF) درمان گردید. پس از 11 ماه درمان، کودک دچار لوسمی حاد غیرلمفوبلاستیک شد. پیشنهاد فرضیه : استفاده از فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی در بیماران مبتلا به اختلالات مادرزادی مغز استخوان، ممکن است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود. پیشنهاد فرضیه : استفاده از فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی در بیماران مبتلا به اختلالات مادرزادی مغز استخوان، ممکن است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود. (J Pediatr 1995;126:263) (J Pediatr 1995;126:263) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

7. Important Case Reports These all started with case reports - what study design next? These all started with case reports - what study design next? Lyme Disease (1975) Legionellosis (1976) AIDS (1981) Hantavirus (1993) DES exposure (1989) EMS l-tryptophan (1970) TSS (1980) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

9. مجموعه مورد ( سري بيماران ) (Case Series) نوعي گزارش بيمار ( Case Report ) است، منتهی چند بيمار با تظاهرات باليني يا خصوصيات مشابه ديگر مورد بررسي قرار مي ‌ گيرند. – اين مطالعه در ابتداي پيدايش يك بيماري مي ‌ تواند راهنماي بسيار مناسبي براي مطالعه ‌ هاي بعدي باشد. يكي از بهترين نمونه ‌ ها براي اين نوع مطالعه، گزارش مركز كنترل بيماريهاي آمريكا در مورد سندرمي بود كه بعدها به ‌ نام سندرم نقص ايمني اكتسابي ( AIDS ) معرفي شد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

10. مجموعه مورد Case Series چه چیزی را گزارش می کنیم؟ مشابه گزارش مورد با این تفاوت که تعداد بیماران مشاهده شده بیش از یک نفر است. مثال : در سال 1981 در شهر لس آنجلس در طی یک دوره 6 ماهه، 5 مرد همجنس باز از قبل سالم، مبتلا به پنومونی پنوموسیستیس کارینی شدند. (MMWR 1981;30:250)

11. Case Reports / Case Series

12. هدف از مطالعات Case Report و Case Series توصیف وقوع بیماریهای جدید توصیف پیامد یک یا چند مورد از یک بیماری نادر یا تظاهرات نادر از یک بیماری شایع ) روش مهمی برای توجه دادن جامعه پزشکی به بیماریهای غیر معمول یا تظاهرات غیر معمول یک بیماری ( پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یک مواجهه یا عامل خطر با وقوع یک پیامد یا بیماری ) منبع غنی فرضیه ها ( و البته،عاقلانه ترین موضع : علامتی برای جستجوی شواهد بیشتر Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

13. Purposes of Case Reports and Case Series Studies To describe the occurrence of new disease entities. To describe the outcome of a patient or patients with specific diseases. To formulate hypotheses of the association between various exposures or risk factors and the occurrence of an outcome or disease. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

14. به محقق اجازه می دهد که بیماریهای جدید را توصیف کند. به محقق اجازه می دهد که بیماریهای جدید را توصیف کند. امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماریهای نادر را فراهم می کند. امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماریهای نادر را فراهم می کند. چون شرح جزء به جزء می دهند به روشن ساختن مکانیزمهای بیماری و درمان کمک می کند. چون شرح جزء به جزء می دهند به روشن ساختن مکانیزمهای بیماری و درمان کمک می کند. مزایای مطالعات Case Report و Case Series Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

15. Advantages of Case Reports and Case series Allows for the description of new disease processes. Allows for the description of outcomes associated with rare diseases. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

16. تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست. تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست. نباید مبنای تغییر در روش طبابت قرار گیرند. چون حتی وقایع نادر نیز به حکم شانس ممکن است باهم روی دهند. نباید مبنای تغییر در روش طبابت قرار گیرند. چون حتی وقایع نادر نیز به حکم شانس ممکن است باهم روی دهند. نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه ( ریسک فاکتور ) و پیامد ( یا بیماری ) را بررسی کند. به عبارت دیگر امکان آزمون فرضیه وجود ندارد. نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه ( ریسک فاکتور ) و پیامد ( یا بیماری ) را بررسی کند. به عبارت دیگر امکان آزمون فرضیه وجود ندارد. معایب و محدودیتهای مطالعات Case Report و Case Series Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

17. Disadvantages/Limitations of Case Report & Case Series Impossible to determine disease frequency. Cannot establish causality between exposures or risk factors and disease outcome. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

18. Case Reports / Case Series Case reports are susceptible to bias. NEVER use case reports to make treatment decisions. Case reports are interesting but should not be considered when critically appraising topics Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

20. مطالعات مقطعي ( Cross-sectional studies ) مطالعاتي هستند كه بيشتر به ‌ منظور توصيف يك يا چند پديده ‌ سلامتي در زمان و مكان تعريف شده ‌ اي انجام مي ‌ گردند. اين مطالعات معمولاً بر روي گروهي تعريف ‌ شده و مشخص انجام مي ‌ گردد. بررسي وضعيت سلامت بينايي در ساكنين شهر تهران در سال 1381 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

21. خصوصيات مطالعات مقطعي اين مطالعات معمولاً بر روي نمونه ‌ اي تصادفي از گروه تعريف ‌ شده ‌ اصلي انجام مي ‌ گيرد. اين مطالعات توانايي تعيين ميزان شيوع نقطه ‌ اي يك پديده را در جامعه دارند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

22. Cross-sectional studies Research questions usually have the following general form: –“Is Factor A associated with Factor B?” –"What is the prevalence of Disease X or Factor Y in a given population?" –"How many people in the population have Disease X or Factor Y?" Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

23. مطالعه مقطعی Cross-sectional بررسی افراد یک جمعیت ( هر فرد فقط یک بار بررسی می شود ) متداولتر از سایر مطالعات است مطالعه مقطعی که به عنوان مطالعه « شیوع » نیز خوانده می شود، معمولاً شامل یک نمونه گیری تصادفی از جمعیت هدف است. در مرحله بعد فراوانی بیماری و وضعیت مواجهه های فعلی یا قبلی افراد و سایر متغیرهای مورد علاقه محقق در این نمونه بررسی می شود. Cross-sectional study=Prevalence study

24. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

25. تعریف مطالعه مقطعی Cross-sectional ONE SLICE IN TIME مواجهه و پیامد به طور هم زمان، در هر فرد، در یک نقطه از زمان ( مانند یک عکس فوری ) اندازه گیری می شوند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

27. Cross-Sectional Study Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

28. Cross-Sectional Study Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

29. Cross-sectional studies dc ba YesNo Disease Status Yes No Exposure Status a +b c +d b +da +cN Total Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

30. Cross-sectional studies 75 14 873 YesNo CHD Yes No Physically Active 90 89 16217179 Total Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

31. کاربرد مطالعه مقطعی شناسایی و توصیف فراوانی مشکلات مربوط به سلامتی در جامعه. جمع آوری اطلاعات برای برنامه ریزی، مانند : مطالعات رضایت سنجی، نیازسنجی، پوشش برنامه ها. ارزیابی میزان بهره مندی از خدمات بهداشتی درمانی. پایش روندهای مربوط به سلامت و بیماری در جامعه با انجام مطالعات مقطعی مکرر – مانند ” طرح سلامت و بیماری “ یا NHNES " بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي ” National Health and Nutrition Examination Survey)) با نمونه به دقت انتخاب شده معرّف جمعيت ايالات متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد. پیشنهاد فرضیه های اتیولوژیک در مورد ارتباط مواجهه با بیماری. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

32. مزایای مطالعه مقطعی نسبتاً ارزان و آسان است، به ویژه از این جنبه که احتیاج به پیگیری ندارد. تخمینی از شیوع بیماری و مواجهه در جامعه هدف به دست می ‌ آید. هیچکس با یک عامل خطر احتمالی مواجهه داده نمی ‌ شود یا از یک عامل مفید احتمالی محروم نمی ‌ گردد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

33. Cross-sectional Study: Pluses +Prevalence (not incidence) +Fast/Inexpensive - no waiting! +No loss to follow up +Associations can be studied

34. Cross-sectional study: minuses time - Cannot determine causality ACE inhibitor use and hospitalization rates among those with heart failure

35. Cross-sectional study: minuses - Cannot determine causality - Cannot study rare outcomes

36. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

37. معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی برای آزمون فرضیه یا برقراری ارتباط علت و معلولی ضعیف است، چون وضعیت مواجهه و پیامد هم زمان تعیین می ‌ گردد و تقدم و تاخر (temporality) ( ترتیب زمانی ) آنها مشخص نیست. امکان رابطه علیتی معکوس (reverse causality) نیز وجود دارد. معمولاً خطر سوگیری انتخاب به علت عدم پاسخ دهی کامل نمونه ‌ ها (low response rate) وجود دارد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

38. معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی ( ادامه ) بیمارانی که دراثر بیماری زود می میرند؛ یا افرادی که شواهد نشان دهنده مواجهه، زود در آنها محو می شود یا آن را به خاطر نمی آورند ممکن است به حساب نیایند. – براي مثال، شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير بروز آن است، بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ به درمان مبتلايان نيز مي باشد. در مورد بیماریهای نادر مشکل است و ممکن است عملی نباشد. – مثلاً يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد سرطان معده در مردان 49 ـ 45 ساله به تقريب 10000 شركت كننده لازم خواهد داشت. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

39. معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی ( ادامه ) گروه بندی افراد برحسب وضعیت مواجهه یا پیامد ممکن است ایجاد گروه های با حجم نمونه نامساوی کند، که این امر باعث از دست رفتن کارآمدی آماری (efficiency statistical) میشود. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

40. خطرات و خطاهاي ناشي از مطالعات مقطعي تحليلي از آن ‌ جايي كه اين مطالعات با افرادي سروكار دارند كه يك وضعيت سلامتي را دارند، نه افرادي كه يك وضعيت سلامتي را پيدا مي ‌ كنند، در تحليل عوامل مرتبط با پيدايش يك وضعيت سلامتي بايد خطر سوگرایی انتخاب ( Selection Bias ) را به ‌ خاطر داشت. از آن ‌ جايي كه در اين مطالعات توالي زماني بين يك وضعيت سلامتي و عوامل مرتبط با آن در بسياري موارد ديده نمي ‌ شود، تحليل عوامل مرتبط بايد با محافظه ‌ كاري بسيار زياد انجام گردد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

43. مطالعه اکولوژیک ) بوم شناختی ( ( یا همبستگی Correlational study) واحد مطالعه در این حالت « جامعه » است، نه « فرد ». ارتباط بین سطح مواجهه و فراوانی بیماری را در بین تعدادی از جوامع بررسی و مقایسه می کند. نقطه قوت آن در تعیین ارتباط بیماری با متغیرهایی است که در سطح جامعه بیشتر معنی پیدا میکنند.

44. Studies using groups as units of observation ECOLOGIC STUDIES –To assess the correlation between a presumed risk factor and an outcome, mean values of the outcome (e.g., rate, mean) are plotted against mean values of the factor (e.g., average per capita fat intake), using groups as units of observation –Groups can be defined by place (geographical comparisons) or time (temporal trends).

45. Ecologic Studies In an ecological study, variables may be measured on individuals, although comparisons are always between groups, never between individuals Results are extremely prone to confounding (bias) 45

46. Ecologic Studies Research questions usually have the following general form: – Is the prevalence (or average level) of Factor X associated with the prevalence or incidence of Disease (or Factor) Y? 46

47. Ecologic Studies General question: ◦ Is the mineral content of consumed water associated with coronary heart disease? Specific question: ◦ Among men in England and Wales is the calcium content of a community's water supply associated with mortality due to coronary heart disease? 47

48. Ecologic Studies Independent variable: ◦ Calcium content of the municipal water supply Dependent variable: ◦ Cardiovascular mortality rate of the community Target population: ◦ Not stated, industrialized nations is implied Study population: ◦ 61 towns in England and Wales 48

49. A plot of the population of Oldenburg at the end of each year against the number of storks observed in that year, 1930-1936. Ornitholigische Monatsberichte 1936;44(2)

50. Relation between sodium (Na) excretion and age increase in systolic blood pressure (SBP) in centers in the INTERSALT cohort* *Elliot, in Marmot and Elliot (eds.): Coronary Heart Disease Epidemiology, Oxford, 1992, pp.166-78.

51. Ecologic studies are the design of choice in certain situations: When the level of inference of interest is at the population level –Food availability (e.g., Goldberger et al: Public Health Rep 1916;35:2673-714). –SES inequality and health When the variability of exposure within the population is limited –Salt intake and hypertension (Elliot, 1992) –Fat intake and breast cancer (Wynder et al, 1997)

52. Systolic blood pressure (mm Hg) Usual daily salt intake Hypothetical data on individuals from a World-wide population Strong positive (linear) association

53. Systolic blood pressure (mm Hg) Usual daily salt intake Hypothetical data on individuals from a World-wide population Usual daily salt intake SBP (mm Hg) Individuals from country A No association

54. Systolic blood pressure (mm Hg) Usual daily salt intake Hypothetical data on individuals from a World-wide population Country B Country A Country D Country C Country F Country E Country G

55. Mean systolic blood pressure (mm Hg) Mean usual daily salt intake Hypothetical ecologic data from 7 countries Strong positive (linear) association Country B Country A Country D Country C Country F Country E Country G

56. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist معایب مطالعه اکولوژیک 1.ecological fallacy ( مغالطه اکولوژیک ): ممکن است ارتباطی که در سطح جامعه بین مواجهه و پیامد دیده می ‌ شود، در سطح فرد وجود نداشته باشد. – مشاهده ارتباط مثبت بین میزان خودکشی و درصد پروتستانها در جوامع مختلف : – در واقع کاتولیکهایی که در اقلیت قرار می ‌ گرفتند بیشتر خودکشی می ‌ کردند، نه پروتستانها ! 2. میانگین مربوط به جامعه است ( در مورد فرد نمی ‌ توانیم قضاوت کنیم ) و فقط دیدی کلی در مورد جامعه می ‌ دهد.

57. 250 200 150 100 50 0 01600140012001000800600 Japan Denmark New Zealand Fed. Repub. Of Germany France Canada Israel Switzerland USA Australia Yugoslavia Hong Kong Romania Finland Poland Spain Hungary Norway UK Italy Sweden Incidence Ratio per 100,000 Women Per Capita Supply of Fat Calories ارتباط بین میزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-814, 1988.) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

58. آیا ارتباطی بین مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟ در نمودار می بینیم که : – با بالا رفتن متوسط مصرف چربی، میزان بروز سرطان پستان افزایش می یابد چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟ مشکل این است : ecological fallacy!

59. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist ecological fallacy نسبت دادن صفات به افراد یک گروه، در حالی که این صفات به عنوان فرد به آنها تعلق ندارد. در کشورهایی که مصرف چربی بالاتر است بروز سرطان پستان نیز بیشتر است، اما نمی دانیم که آیا افراد مبتلا به سرطان پستان، همان افرادی هستند که چربی بیشتر مصرف می کنند یا خیر؟

60. Ecological fallacy “The bias that may occur because an association observed between variables on population levels does no necessarily represent the association that exists at the individual level.” Last: Dictionary of Epidemiology, 1995 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

61. Example of ecological bias* Traffic injuries: 4/7=47% Population A Mean income: $23.940 $10.5K$34.5K$28.5K$12.2K$45.6K$17.5K$19.8K Population B Mean income: $22.430 $12.5K$32.5K$24.3K$10.0K$14.3K$38.0K$26.4K Traffic injuries: 3/7=43% Population C Mean income: $21.410 $28.7K$30.2K$13.5K$23.5K$10.8K$22.7K$20.5K Traffic injuries: 2/7=29% *Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.

62. Ecologic analysis Higher income is associated with higher injury rate Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

63. Example of ecological bias* Traffic injuries: 4/7=47% Population A Mean income: $23,940 $10.5K$34.5K$28.5K$12.2K$45.6K$17.5K$19.8K Population B Mean income: $22,430 $12.5K$32.5K$24.3K$10.0K$14.3K$38.0K$26.4K Traffic injuries: 3/7=43% Population C Mean income: $21,410 $28.7K$30.2K$13.5K$23.5K$10.8K$22.7K$20.5K Traffic injuries: 2/7=29% *Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

64. Ecologic analysis Higher income is associated with higher injury rate Individual-based analysis Injury cases have lower mean income than non cases Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

65. –Concluding that high income is a risk factor for injuries (based on the ecologic data) is subject to ecologic fallacy. –BUT … concluding that, because injury cases tend to have lower income, communities with higher average income should have lower injury rates is also wrong! Which of the two levels of inference is wrong? The real problem is cross-level reference* *Morgenstern: Ann Rev Public Health 1995;16:61-81. –Using ecologic data to make inference at the individual level (ecologic fallacy). –Or using the individual data to make inferences at the group (population level). When used to make inferences at the proper level, both approaches might be right.

66. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

68. Epidemiological Sequence Cycle Observing Data Information 12 3-4 5 6 7 8 9 10 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

73. Epidemiological Sequence Cycle Observing Data Information Intelligence Developing the Hypothesis Testing the Hypothesis 12 3-4 5 6 7 8 9 10 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

74. . Step 6 : Analytic studies: -Observational Studies Case –control studies Cohort studies - Interventional studies Clinical trials Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

75. Epidemiological Sequence Cycle Observing Data Information Intelligence Developing the Hypothesis Testing the Hypothesis Making Scientific inferences 12 3-4 5 6 7 8 9 10 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

76. S K H N T S T K H T K N H SN H K N A K S A K T H T N K H N N A S N K T S H K K N T S S A A S H T A N N N N H N H N T S K H KH K T N N H T N K