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肝脏疾病 华西医学普通外科 陈晓理
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第一节 肝的相关基础知识
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肝解剖分段
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肝的生理功能 分泌胆汁: 600-100ml/d 代谢功能: ①糖代谢(肝糖素、糖素异生) ②蛋白代谢:合成、脱氨、转氨 (白蛋白、纤维蛋白之凝血酶素,尿素) ③脂肪代谢(磷脂、胆固醇) ④维生素代谢 ⑤激素代谢 凝血功能:纤维蛋白之凝血酶,凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 解毒作用:内源或外源性毒物 吞噬和免疫作用: Kupfffer cell 造血和调节血液循环 再生能力
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肝脏手术有关的生理问题 肝脏的再生能力 正常肝脏能承受 70%-90% 的肝切除,肝硬化 者仅能耐受低于 50% 的肝切除 肝对于缺血的耐受能力 肝脏能耐受 20-30 分钟的血流阻断,最长有 60 分钟的报道。 阻断肝动脉基本不影响肝实质细胞的功能, 阻断门静脉使肝萎缩。即使阻断局部肝组 织的门,肝血流肝脏也不一定坏死。
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肝脏疾病的检查方法 影象学检查 B 超, CT , MRI , 动脉造影,核素显像。
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Child 肝功能分级 ———————————————————————— 检查项目 A B C ———————————————————————— 胆红素 34.2 34.2-51.2 >51.3 ALB >35 30-35 <30 腹水 无 易控制 难控制 脑病 无 轻 重 营养 优 良 差 ————————————————————————
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第二节 门脉高压症 正常门静脉压力为 13-24cmH 2 O 。 门静脉压高于 30-50cmH2O ,并有 静脉曲张,脾大,腹水的综合症。 包括肝前,肝性,肝后等类型。
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四大侧枝循环 食道胃底 — 奇静脉 上消化道出血 脐周静脉 海蛇头征 痔上 — 痔下静脉 内痔及出血 腹膜后静脉丛
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临床特征 上消化道出血 腹水 脾大,脾功能亢进 门脉高压性胃病,肠病 诊断:血常规,肝功, B 超,消化道造影
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胃底食道静脉曲张破裂出血的抢救 --- 非手术治疗 1 一般处理:输血,禁食,监护。 2 双囊三腔管压迫止血。 3 药物止血: 血管加压素,生长抑素,洛塞克 4 内镜治疗: 套扎,硬化治疗 5 TIPS
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双囊三腔管
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胃底食道静脉曲张破裂出血的抢救 --- 手术治疗 1 肝功能不佳,首选肝移植。 2 脾切除,门奇断流术。 3 门腔分流术。 4 单纯脾切除术。
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第二节 原发性肝癌 发病率高:占肿瘤死因第二位,全世界 54 万 / 年, 中国 31.8 万( 58% ) 预后差:平均生存时间 6 个月 地理分布:东南沿海 > 内陆, 103.8/10 万人 性别:男:女为 5-11 : 1 年龄:非洲 30-40 岁,中国 40-50 ,美国 55-65 岁
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病因学 病毒性肝炎:肝炎 —— 肝硬化 —— 肝癌 三步曲 肝癌病人 70-90% 合并肝硬化 台湾随访 9 年,肝癌发病率 HBV + 500/10 万 - 5/10 万 HBV 、 HVC 和 HDV 与肝癌有关 黄曲霉素 B 1 饮水污染:微半球藻和节球藻有促癌和致癌作用 其它:亚硝胺、硒、营养、饮酒等
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原发性肝癌 —— 病理 大体分型:巨块型,结节型,弥漫型 细胞分型:肝细胞型,胆管细胞型 混合型 临床分期: 微小肝癌( 2-<5cm ) 大肝癌( >5-<10cm ) 巨大肝癌( >10cm)
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原发性肝癌 — 转移方式 肝内转移为主 肺,脑,骨远处转移 肝门淋巴转移
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原发性肝癌 临床表现 亚临床期肝癌: 临床期肝癌: 肝区疼痛,肝脏肿块, 肝癌破裂;全身衰竭,
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肝癌的诊断标准 : 1 AFP>400ng/L, 2 两种以上影象学检查有肿瘤特征 3 穿刺细胞学或活解证实
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AFP 的临床意义 持续高于 400ng/L 排除其他疾病 可确诊 约 30% 以上的肝癌病人 AFP 阴性 术后 AFP 的变化可作为疗效依据 术后监测 AFP 变化可发现复发
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原发性肝癌 --- 鉴别诊断 继发性肝癌 肝血管瘤 肝脓肿 肝囊肿
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原发性肝癌 --- 治疗 手术切除 肝动脉栓塞 间质治疗: 肝移植
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治 疗 手术切除:首选最有效的方法 适应证:①一般情况较好 ②肝功基本正常( Child A ) ③无肝外转移证据 ④肿瘤局限半肝之内 禁忌证:①存在心肺肾等重要脏器病变 ②肝功属 Child C 级 ③存在肝外转移证据 根治性与姑息性切除 不能切除肝癌的手术治疗:肝动脉栓塞、结扎等 肝脏移植 无门静脉癌栓,无肝外转移者
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3. 非手术治疗 ① TACE ②经皮肝穿无水 糖代谢治疗 ③射频 ④海扶刀 适于瘤体较小但存在手术禁忌者 4. 化疗、仅 20% 敏感 5. 生物治疗 6. 中医中药
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第四节 肝包虫病( hepatic hydatidosis ) 一、病因、病理 细粒棘球蚴 泡状棘球蚴 棘球细 内囊 外囊 人 终末宿主 中间宿主 (狗、狐、狼) 牛、羊、马) 生发层 角层层 囊肿
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二、诊断 1. 牧区接触史 2. 症状:上腹饱胀、食欲不振、腹痛、上腹肿块 3. 体征:肝大、肿块、发热、黄疸等 4.B 超、 CT 5. 检验 ①嗜酸性粒细胞计数 ↑ ( 4-12% ) ② Casohi 试验 ③间接血凝法试验 6. 禁忌穿刺诊断
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并发症 1. 囊肿继发感染 2. 囊肿破裂 肺、胸腔 腹腔 胆道
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2. 肝叶切除术 3. 药物治疗:甲苯达唑
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第五节 肝脓肿 一、细菌性肝脓肿( bacterial liver abscess ) (一)病因病理 胆道 —— 大肠杆菌 门静脉 —— 肝动脉 —— 金黄色葡萄球菌 淋巴系统 ——
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(二)临床表现 1. 起病急、寒残高垫 2. 肝区痛 3. 全身中毒症状:乏力、恶心、呕吐 4. 体征:肝大、叩痛、反应性胸腔积液
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(三)并发症 向上穿破:膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘 向腹腔:腹膜炎 少数穿破入胃、大肠、门静脉、 下腔静脉、胆道等
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(五)治疗 1. 非手术治疗 ①大剂量抗生素 ②全身支持疗法 ③ B 超引导下穿刺,置管引流 2. 手术治疗 ①脓肿切开引流术 ②肝叶切除术
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肝脓肿肋间饱满和触痛区
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OLT2 马 **, 女,44 岁, LC,99.05.10 OPE
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OLT3, 罗 **, 男,55 岁,LC, 肝 衰,99.06.23,OPE
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