1. Prevencia v geriatrii Prof.MUDr.Štefan Krajčík,CSc.
Katedra geriatrie a gerontológie SZU
Bratislava
Educational Program
for General Practitioners Taking Care of Elderly Patients,
Merck Institute of Aging And Health

2. Staroba choroba

3. Vzťah počtu diagnóz a veku
Veková
skupina
30-49 rokov
50-69 rokov
70 a viac rokov
Počet
diagnóz
2 – 4
4 – 6
5 -10

4. Výskyt ochorení u ľudí nad 70 rokov v USA (The National Report Card on Aging
1984
2000
Choroby kĺbov
55 %
58%
Diabetes mellitus
10%
12%
Malignity
19%
Ochorenia srdca
16%
21%

5. Projekcia výskytu chronických chorôb
v Spojenom Kráľovstve
10 000
všetky dlhodobé choroby
Muskuloskeletálne
Obehové
Zmyslové ………
Respiračné
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
1996
2006
2016
2026
2036
2046
2056
2066
roky
Khaw, K.T. : How many, how old, how soon ? BMJ, 319,199,

6. Príčiny zvyšovania výskytu chronických ochorení
Prevencia nikdy nie je stopercentne účinná
Starnutie populácie
Lepšia detekcia ochorení
Lepšia liečba predlžuje život

7. Ciele geriatrickej prevencie
Predĺženie života
Zlepšenie kvality života
Zlepšenie sebestačnosti
Racionálne využívanie nákladov (sekundárna a terciárna prevencia znižujú náklady na ústavnú starostlivosť)

8. Prevencia v geriatrii Prevencia KVCh Prevencia nádorov
Prevencia ChOChP
Prevencia infekcií
Prevencia úrazov
Prevencia Geriatrických syndrómov

9. Prevencia KVCh vo vyššom veku
Liečba systolickej hypertenzie redukuje počet komplikácií
Antihypertenzívna liečba je účinná i v 9. Decéniu
Otvorená je hypolipidemická liečba nad 80. rokov
Zanedbáva sa antikoagulačná liečba pri fibrilácii predsiení

10. Fibrilácia predsiení
Vyskytuje sa u 5,1% starých ľudí, bývajúcich doma a jej výskyt sa v priebehu staroby zvyšuje z 2,8% v 7. decéniu na 10% v 9. decéniu
Wolf., P.A., Abbot, R.D., Kannel, W.B.: Atrial fibrillation as an independent risk factor of stroke: the Framingham Study Stroke, 1991, 22,

11. Fibrilácia a NCMP
Fibrilácia, ktorá zvyšuje riziko vzniku NCMP päťnásobne, je prítomná u 36% NCMP vzniknutých u starých ľudí
V 9 decéniu je najdôležitejším rizikovým faktorom NCMP

12. Novšie trendy v prevencii KVCh vo vyššom veku
Liečba hyperhomocysteinémie
Skríning aneuryzmy brušnej aorty

13. Prevencia CHOCHP Počet pacientov s CHOCHP sa zvyšuje asi o 10 % ročne
Zníženie výskytu , po znížení spotreby cigariet možno očakávať až o 20 rokov.

14. Nádory, u ktorých bol dokázaný benefit skríningu
Kolorektálny karcinóm
Karcinóm prsníka
Karcinóm čapíka maternice

15. skutočnosť cieľ Healthy people 2000 68 % 60 % 48,5 % 40 %
Plnenie cieľov prevencie u starých ľudí v USA (The National Report Card on Aging, )
www.
miahonline.org
skutočnosť
cieľ Healthy people 2000
Mamografia pred max 2r.
68 %
60 %
Skríning kolorekt. Ca
48,5 %
40 %

16. Skríning karcinómu prostaty
V súčasnosti nejestvujú presvedčivé dôkazy o prospešnosti skríningu karcinómu prostaty.

17. Prevencia Ca prostaty
Finasterid (Proscar) znižuje riziko Ca prostaty o 25%.
Problémom je, že nádory, ktoré vzniknú napriek jeho užívaniu sú agresívnejšie.
(Hopkins, Tanne, J. . Prostate cancer: drug meay be useful for prevention,BMJ, 2003,327,9

18. Geriatrické syndrómy (geriatrické I)
Imobilita
Instabilita
Intelektové poruchy
Inkontinencia
Iatrogenicita
Infekcie
Inanícia (por.výživy)
Insomnia
Izolácia (depresia)
Insolvencia
Impakcia
(zápcha)
Impairment of
hearing and vision
Inflácia nákladov

19. Výskyt demencie v závislosti na veku
Výskyt demencie sa zväčší z  0,4 % vo veku rokov na 40,7% vo veku od 90 rokov vyššie
Ott, A., Breteler, M.B., Van Harskamp, F. et al.: Prevalence of Alzheimer´s and vascular dementia: association with education, The Rotterdam study, BMJ, 310, 1995,

20. Skvelé vyhliadky
Každý štvrtý človek má šancu, že časť života strávi ako dementný

21. Predpokladaný počet dementných ľudí v Spojenom Kráľovstve v tisícoch
2500
2000
1500
1000
500
1996
2006
2016
2026
2036
2046
2056
2066
vek (roky)
Khaw,K.T. :How many , how old, how soon ? , BMJ, 319,1999,

22. Rast počtu dementných ľudí
Počet ľudí s poruchou kognitívnych funkcií sa do roku 2035 zvýši o 30-60%
Topinková, E.: Diferenciální diagnostika kognitivních poruch ve vyšším věku. Geriatria, 6, 2000, 4, 5-14.

23. Význam prevencie demencie
Oddialenie začiatku Alzheimerovej demencie, ktorá je najčastejším typom demencie, o 5 rokov zníži jej prevalenciu o jednu tretinu
Breitner, J.C.S.: Clinical genetics and genetic counselling in Alzheimer´s disease, Ann Intern Med, 1991, 115,

24. Hypertenzia a porucha kognitívnych funkcií
Riziko poklesu kognitívnych funkcií o viac ako 4 body MMSE bolo počas 4 ročného sledovania u neliečených hypertonikov 4x vyššie ako normotonikov.
U liečených hypertonikov bolo toto riziko zvýšené iba 1,3 násobne
Tzourio, C., Dufoit, C., Ducimetiére, P. et al.: Cognitive decline in individuals with high blood pressure, Neurology, 53, 1999, 9,

25. Štúdia Syst-Eur
Aktívna liečba hypertenzie počas 3,9 rokov znížila riziko vzniku demencie o 55% (zo 7,4 na 3,3 prípadov na 1000 pacient-rokov)
Liečba pacientov počas 5 rokov môže zabrániť 20 prípadom demencie
Forette, F. a spol. : The prevention of dementia with antihypertensive treatment , Arch.Intern.Med.2002,162,

26. Vplyv FP na kognitívne funkcie
MMSE
Pacienti s FP
166
18,9
P: 0,05
Kontrolná
skupina
158
20,8
Krajcik, S., Sobolova, A., Pipiskova, V :
Atrial fibrillation and cognitive function ,
Poster na 6.Viedenskom Geriatrickom kongrese .

27. Porovnanie MMSE skóre u diabetikov a nediabetikov
Diabetici ,8
Nediabetici ,8
Krajčík , Š. a spol.,

28. Diabetes a riziko demencie
Riziko vzniku demencie je u diabetikov 1,9 x vyššie
Ott, A. a spol . :Diabetes mellitus and the risk of dementia . The Rotterdam Study, Neurology, 53, 1999, s
Riziko demencie je u diabetičiek vyššie o %
Gregg ,E.W. : Is diabetes mellitus associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women , Arch,Intern.Med,2000,160,2

29. Kontrola diabetu a kognitívne funkcie
V 6 mesačnej štúdií zlepšenie kontroly glykémie zlepšilo niektoré kognitívne funkcie (úsudok, pozornosť)
Graydon, S., a spol.: The effect of improved glycemic control on cognitive functions, in the elderly patients with diabetes. J.Gerontol, 1993, 48, (4),

30. MMSE skóre a kompenzácia diabetu
Dobre kompenzovaní 18,1
Zle kompenzovaní ,9
p : 0,01
Krajčík a spol., 2001

31. Protektívny účinok NAF na vznik AD
Osoby, užívajúce NAF dlhšie ako 2 roky majú nižší výskyt AD
Stewart, W.E. a spol. : Risk of Alzheimer´s disease and duration of NSAIDs use, Neurology, 1997, 48,
Rozzini , R, a spol. : Protective effect of NSAID use on cognitive decline in older persons, J.Am.Geriatr. Society, 1996, 44,

32. Statíny a riziko demencie
Pacienti liečení statínmi mali riziko vzniku demencie (bez ďalšieho rozlíšenia) o 37-70% nižšie.
Efekt bol prítomný u  ľudí, ktorí nemali hypercholesterolémiu.
Jick, H., Zonenberg, G.L., Jick, S.S., Seshadri, S., Drachman, D.A.A . : Statins and the risk of dementia, Lancet, 356, 2000, )

33. Hyperhomocysteinémia a demencia
Osoby s hyperhomocysteinémiou majú 1,4 X vyššie riziko vzniku demencie.
U osôb s hodnotami homocysteinémie vyššími ako 14 umol majú riziko AD temer dvojnásobné
Seshadri, S : Plasma Homocysteine as a Risk Factor for Dementia and Alzheimer's Disease 2002, 346,

34. Vzťah množstva konzumovaného alkoholu a výskyt kognitívnych porúch
Ľudia, ktorí v strednom veku nepili vôbec alkohol mali vo vyššom veku 2x vyšší výskyt miernej kognitívnej poruchy, rovnako ako ľudia, ktorí ho pili často. Výskyt kognitívnej poruchy bol u častých konzumentov vyšší iba u nositeľov alely apolipoproteínu e4.
Anttila,t. a spol : Alcohol drinking in middle age and subsequent risk of mild cognitive impairment and dementia in old age: a prospective population based study, BMJ  2004;329:539

35. Iatrogenicita v starobe
Nozokomiálne infekcie
Maldaptačný syndróm (depresia, delírium, smrť)
Najlepšie prostredie pre starého človeka je jeho domov
Nežiadúce účinky liekov

36. NÚL a hospitalizácia
Nežiadúce účinky liekov sú príčinou 5-17 % hospitalizácií
Mannesse, C.K, Derskx F.H., de Ridder, M.A., Man in´t Veld, van der Cammen T.J : Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients ,Age, Ageing, 2000, 29,

37. Následky nežiadúcich účinkov liekov
Temer jedna pätina úmrtí starých ľudí je priamo spôsobená nežiadúcimi účinkami liekov
Ebbesen, J a spol. : Archives of Internal Medicine, 2001, 161,

38. Prevencia úrazov Úprava životného prostredia Úprava životosprávy
Rehabilitácia
Prevencia a liečba osteoporózy
Pomôcky

39. Projekcia výskytu zlomenín krčku v Spojenom Kráľovstve v tisícoch
140 -
120
100 80 60 40 20
1996
2006
2016
2026
2036
2046
2056
2066
vek (roky)
Khaw, K.T. : How many, how old, how soon ?, BMJ, 319,1999,

40. Úrazy starých ľudí v USA (The National Report Card on Aging, www
Úrazy starých ľudí v USA (The National Report Card on Aging,
skutočnosť
Cieľ Healthy people 2000
Fraktúry krčku
(na )
863
607
Úmrtia spôsobené pádmi
162,7
105

41. Fakty a čísla o osteoporóze I
každých 30 sekúnd v EÚ niekto utrpí zlomeninu kvôli osteoporóze
len 1 z 2 zlomenín stavcov je v skutočnosti diagnostikovaných
priame ročné náklady v Európe a USA na liečbu osteoporotických zlomenín je 27 mld USD
Čápová Ľ. :Osteoporóza

42. Fakty a čísla o osteoporóze II
celoživotné riziko zlomeniny krčku stehennej kosti je u ženy 30-40% u muža 13%
riziko zlomeniny krčku stehennej kosti u ženy je väčšie ako riziko karcinómu prsníka, maternice a vaječníka spolu
riziko zlomeniny krčku stehennej kosti u muža je väčšie ako riziko karcinómu prostaty
Čápová Ľ. : Osteoporóza

43. Rizikové faktory osteoporózy
Neovplyvniteľné
rasa
pohlavie
vek
Ovplyvniteľné
Neprimeraný pohyb
Neprimeraná hmotnosť
Fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a kávy
Nedostatočný pobyt na slnku
Nedostatočný príjem vápnika (mlieko)

44. Skríningové denzitometrické vyšetrenie
Odporúča sa u všetkých žien vo veku 65 rokov
U mladších žien a u mužov so zvýšeným rizikom

45. Prevencia osteoporózy
D vitamín ?
Vápnik ?
K vitamín ??
(K vitamín znížil riziko fraktúry u parkinsoničiek o 90% )
Sato, Y. a spol., Ameloration of osteoporosis by menatetrenone in elderly female with Parkinson´s disaese with vitamin D defficiency, Bone, 2002,31,

46. Príčiny deficitu vitamínu D
Nedostatočná expozícia slnečnému žiareniu
Nefropatie
Hepatopatie
Antiepileptiká

47. Následky deficitu vitamínu D
Zvýšenie fragility kostí
Zvýšenie rizika pádov (negatívny účinok na neuromuskulárnu funkciu)
Zvýšenie výskytu nádorov ??

48. Vitamín D a nádory
Úmrtnosť na zhubné nádory sa zvyšuje so vzdialenosťou od rovníka
(Devesa S.s et al : Atlas of cancer mortality in Unites States:1950 to 1994, NIH Publicstion No ,1999
U ľudí, ktorí sa opaľujú je nižší výskyt nonhogkinových lymfómov
(SmedbyK.E. et. Alt. : Ultraviolet radiation exposure and risk of malignant lymphomas, J.Natl.Cancer.Inst. 2005,97, )

49. Relatívne riziko zlomeniny krčka
1,5-3 pre každý pokles T-skóre o 1
2-3 každých 10 rokov po 50. roku života
1,2- 2 ak mal prvostupňový príbuzný fraktúru krčka

50. Rizikové faktory zlomeniny krčka
Hmotnosť menšia ako 57 kg, úbytok hmotnosti v súčasnosti väčší ako 5 kg
Menarche po 15 roku
Fajčenie
Predčasná menopauza
Neprimeraný pohybový režim
Lieky

51. Lieky zvyšujúce riziko zlomenín
Lieky vyvolávajúce osteoporózu
kortikoidy, antiandrogény, inhibítory aromázy
Lieky zvyšujúce riziko pádov
Antikoagulanciá

52. Rizikové faktory zlomeniny krčka
chronické zápalové choroby GITu a respiračného systému

53. Prevencia disability
Dôležitou súčasťou geriatrickej prevencie je prevencia disability, respektívne opatrenia, zamerané na jej zmiernenie, ktoré musia pokračovať čo najdlhšie

54. % mužov neschopných vykonať 4 ADL
v rokoch 1976, 1985, 1994
1976
1985
1994
65-69
70-74
75-79
80-84
³85
50% 40 30 20 10
vek (roky)
Butler, R.N.:Population aging and health. BMJ 1997, 315,

55. Projekcia počtu disabilných ľudí na základe ich výskytu v jednotlivých rokoch
Roky(odhad)
3500
1976
1980
1985
1991
3000
2500
2000
1500
1000
500
1996
2006
2016
2026
2036
2046
2056
2066
vek (roky)
Khaw, K.T. : How much, how old, how soon ? , BMJ., 319, 1999,

56. Celkové geriatrické posúdenie (comprehensive geriatric assessment )
Posúdenie zdravotného stavu
Posúdenie funkčného potenciálu pacienta,
Posúdenie nárokov jeho prostredia
Posúdenie možností jeho opatrovateľov

57. Výsledky geriatrického asesmentu
Zníženie počtu hospitalizácií a umiestnení do domova dôchodcov.
Kane,R.I.: Clinical challenges in the care for frail older people, March 2002

58. Účinnosť geriatrickej starostlivosti
Geriatrická prevencia môže znížiť náklady na domácu, sociálnu a nemocničnú starostlivosť o 10%
The National Report Card on Aging,

59. Zlé zaobchádzanie so starými ľuďmi
Odhaduje sa , že zlé zaobchádzanie sa vyskytuje asi u 3,2-5% starých ľudí

60. Integrovaná prevencia
Životný štýl
Farmakoterapia
Očkovanie

61. Životný štýl Pohybová aktivita-denne aspoň 30 minút
- aeróbne cvičenie (KVS, resp. sy.)
- izometrické -prevencia sarkopénie,
imobility, pádov, osteoporózy ?
- naťahovanie-strečing-prevencia pádov
- TAI ČI
Mentálna aktivita
Primeraný pohyb na slnku
Nefajčiť
Primeraná telesná hmotnosť

62. Mentálne aktivity Ľudia, ktorí často čítajú,
hrajú stolné hry alebo hrajú na hudobný nástroj majú nižší výskyt demencie.
Verghese,J a spol : Leisure activities and risk of dementia in the elderly, NEJM, 2003,348,

63. Poruchy výživy 7-20 % starých ľudí bývajúcich doma je podvýživených
41,5 až 54 % je obéznych.

64. Telesná hmotnosť a zdravie.
Nižšia hmotnosť je spojená s väčším rizikom zlomenín (osteoporóza, oslabená absorbcia energie nárazu tukovým tkanivom) a vyššou mortalitou.
Najmenšia mortalita je u osôb s miernou nadváhou

65. Negatívne následky obezity
Metabolický X syndróm (diabetes, hypertenzia, ateroskleróza)
Gonartróza
Demencia
(Whitmer, R.A.et.al. : Obesity in middle age and future risk of demtnia: a 27 year lonfitudinal population based study, bnmaj.doi, /bmj E0,16 May 2005)

66. Zdravá diéta Zelenina a ovocie 3-5x denne Ryby Čokoláda
Slnečnicový olej
Mandle
Pizza
Mliečne výrobky
Celozrnné pečivo

67. Nezdravé návyky Nadmerná konzumácia sladkostí (limonády)
Nadmerný príjem tukov
Vyprážané jedlá
Nadmerný príjem červeného mäsa
Prísne vegetariánstvo

68. Nadmerný príjem červeného mäsa
Vysoká konzumácia červeného mäsa (viac ako 160 g denne) zvyšuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu o 35%
(1,71% oproti 1,23% počas 10 ročného sledovania)
Výskyt u ľudí konzumujúcich ryby aspoň obdeň bol nižší o 1/3 ako u ľudí, ktorí ich jedli menej často ako 1x týždenne

69. Diéta a riziko vzniku demencie
Konzumácia rýb aspoň 1x týždenne a vyšší príjem vitamínov A, C ,E
v strave znižuje riziko vzniku demencie
S .Larrieu et al. : Nutritional factors and risk of incident dementia in the Paquid longitunal cohort, JNHA, 8, 2004, 3,

70. Priaznivý účinok malých dávok alkoholu
Priaznivý účinok alkoholu dokázalo
viacero štúdií :
Ruitenberg, A. et al.: Alcohol consumption and risk of dementia: Rotterdam study, Lancet, 2002, 359 (9303),
Truelsen, T. et. al.: Amount and type of alcohol and risk of dementia: the Copenhagen City Heart Study, Neurology 2002, 59 (9),

71. Priaznivý účinok malých dávok alkoholu
Meir J. Stampfer, M.D., Jae Hee Kang, Sc.D., Jennifer Chen, M.P.H., Rebecca Cherry, M.D., and Francine Grodstein, Sc.D : Effects of Moderate Alcohol Consumption on Cognitive Function in Women, NEJM 352, 2005, 3,
Mukamal, K.J. et al.: Prospective study of alcohol consumption and risk of dementia in older adult, JAMA, 2003, 289 (11),

72. Priaznivý účinok alkoholu na výskyt IM
Roles of Drinking Pattern and Type of Alcohol Consumed in Coronary Heart Disease in Men. Kenneth J. Mukamal., NEJM , 2003

73. Priaznivý účinok malých dávok alkoholu na kostnú denzitu
Konzumácia 1-2 pohárikov denne je spojená s vyššou kostnou denzitou.
Vyššie dávky kostnú denzitu zmenšujú
Raisz, L.G. : Screening for osteoporosis, NEJM, 205, 353,

74. Lieky s pluripotentným účinkom
Statíny
Kyselina acetylosalicylová a NAF
ACEI

75. Pluripotentný účinok statínov
Redukcia hladiny cholesterolu
Stabilizácia plátov
Vazodilatácia
Zníženie výskytu AD
Zníženie výskytu DM
Zníženie výskytu makulárnej degenerácie
Zníženie výskytu osteoporózy
Zníženie výskytu depresie
Zníženie výskytu nádorov čreva

76. Pluripotentný účinok NAF
Zníženie výskytu komplikácií AS
Zníženie výskytu AD
Zníženie výskytu nádorov
ALE
COX2 inhibítory urýchľujú rozvoj AS
zvyšujú tvorbu nerozpustného amyloidu ktorý sa hromadí pri AD (tento efekt má i fenofibrát)
CMAJ, 2005,1725,3

77. Cost/benefit podávania KAS
90-95% ľudí nemá po KAS problémy
Znižuje výskyt prvého IM o 1/3
Výskyt NCMP znižuje iba u ľudí s postihnutím ciev a u žien (u nich neznižuje výskyt IM)
U ľudí nad 60 rokov je riziko vzniku IM (2/1001/rok) rovnaké ako riziko závažného GIT krvácania (1-2/1000/ rok)

78. Je KAS naozaj 100% účinná?
KAS zvýšila riziko náhlej smrti vo všetkých dlhodobých štúdiách po IM (zo 4,4% na 5,6%)
Cleland, J.G.F : Preventing atherosclerotic events with aspirin BMJ 2002;324: ( 12 January )

79. Účinnosť KAS
Jedinými solídnymi dôkazmi účinnosti antiagregačnej liečby je pokles celkovej mortality a výskytu závažných NCMP
Cleland, J.G.F : Preventing atherosclerotic events with aspirin BMJ 2002;324: ( 12 January )

80. Pluripotentný účinok folátov
Zníženie výskytu KVS komplikácií
Zníženie výskytu demencie
Zníženie výskytu depresie

81. Fortifikácia múky folátmi
Fortifikácia folátmi sa robí v 38 krajinách sveta
v USA : 1,4mg/kg
V prvý rok fortifikácie (1998) bolo v USA o 4753 menej úmrtí na NCMP a menej úmrtí na IM (pokles o 3,4%)
Martin,J.A. a spol, Births and deaths : preliminary data for 1998
Natnional Vital Statistic Report

82. Fortifikácia múky folátmi
Koncentrácia homocysteínu u ľudí s hodnotami nad 13 umol/l poklesla z 18,7 na 9,8 umol/l,
Martin,J.A. a spol, Births and deaths : preliminary data for 1998
Natnional Vital Statistic Report

83. Možné problémy fortifikácie
zvýšenie Ca prsníka u gravídnych ??
Epidemiologicky sa zdá že f. skôr toto riziko znižujú
Zvýšenie dráždivosti u epileptikov ?