1. Estudos de risco: Estudos caso-controle
2015-II

2. Tipo de estudos epidemiológicos observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

3. Tipo de estudos epidemiológicos observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.
Estudo transversal
Estudo de coorte
Estudo caso controle

4. E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não amamentar seu bebê?
Aleitamento materno
Aleitamento materno exclusivo
Aleitamento materno complementado
Aleitamento materno parcial

5. Se eu escolhesse o desenho caso-controle, como seria?
A definição do desfecho – escolha dos casos?
A escolha dos controles?
E os fatores a serem estudados?
Caminha MFC,Cruz RSBLC, Acioly VMC et al. Fatores de risco para a não amamentação: um estudo caso-controle. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2015; 15 (2):

6. Seleção dos casos
Banco de dados - pesquisa de base populacional em Pernambuco (Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - PESN) – mães e crianças < 5 anos
Desfecho: nunca ter AM
Foram considerados casos crianças com idade igual ou superior a 4 meses que nunca mamaram.
Critério de exclusão – crianças adotadas

7. Definição dos Controles/ Premissas
Não podem ter o desfecho
Devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos
Foram selecionados como controles:
crianças que foram amamentadas exclusivamente por quatro meses ou mais (da mesma base de dados PESN).

8. Variáveis de exposição (Variáveis independentes)
Fatores maternos: Escolaridade, idade, trabalho
Renda per capita familiar
Residência (urbana/rural), e (metropolitana/interior)
Disponibilidade de água encanada
Número de pessoas no domicílio,
Paridade, Tipo de parto, peso ao nascer do RN
Número de consultas pré-natal, orientação sobre LM
PSF, ACS, distância do serviço de saúde

9. associado à não orientação PN
Delineamento de estudo caso-controle
EXPOSIÇÃO?
CASOS/CONTROLES
70 CASOS
Crianças nunca AM
Orientação PN
não-exposição
TEMPO
PESQUISA
140 CONTROLES
crianças AME
Orientação PN
não-exposição
Estimativa
do risco
associado à não orientação PN

10. Medida de associação em estudos do tipo caso-controle
Orientação PN sobre AM
Nunca AM (70)
AME (140)
Total
Não 15 10
Sim 40
126
TOTAL 55
136

11. Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)
Orientação PN sobre AM
Nunca AM (70)
AME (140)
Total
Não 15 10
Sim 40
126
TOTAL 55
136
chance exp casos /chance exp controles
OR = (15/40)/(10/126) = 0,37 / 0,077
OR (razão chances) = 4,7

12. Medida De Associação em estudos Caso Controle
CHANCE
DE EXPOSIÇÃO EM
controles
CHANCE
DE EXPOSIÇÃO nos
casos
expostos
casos
(a)
expostos
controles
(b)
RAZÃO DE
CHANCES =
não expostos
casos
(c )
não
expostos
controles
(d)
Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes
OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

13. E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

14. Confundimento
exposição
desfecho
Orientação PN
Nunca AM
fator
Idade

15. Fatores de confundimento
Estratégia 1 : ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

16. Fatores de confundimento
Estratégia 2 : pareamento
As crianças do estudo foram pareadas segundo idade em meses.

17. E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

18. Lembrar que temos dois grandes grupos:
Quando ocorre viés?
Lembrar que temos dois grandes grupos:
1.Viés de seleção
2.Viés de classificação (ou informação)

19. Viés de seleção
Algumas mulheres se recusaram a participar da pesquisa (não estavam em casa?
Não quiseram responder?) Se foram mulheres que não tiveram acesso a pré-natal de
qualidade e não amamentaram (mulheres que precisaram trabalhar e tiveram dificuldade
de fazer PN e de amamentar)
No estudo: Diminuição da casela a – casos expostos
Na população
Casos
Contr
Expostos a b
Não expostos c d
Casos
Contr
Expostos a b
Não expostos c d a a b
a/c>b/dOR= 5,0
a/c>b/d OR≠ 3,9 
Viés
Nesta situação, houve subestimação da OR

20. Viés de classificação: aferição
Ao investigarem o histórico materno de orientação no PN, é possível:
a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos com
as mães que tinham filhos sem AM, e insistiram nas perguntas.
Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.
Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.
Não informando aos pesquisadores responsáveis
pela investigação quais as mães cujo bebê não AM
=> Estudo “cego”.
Como evitá-lo?
b) que as mães que nunca amamentaram não queiram ser culpabilizadas e atribuam ao PN esta responsabilidade
Comparando a informação da mãe com outra fonte –
por exemplo registro do pré-natal
Como evitá-lo?

21. Viés de informação (ou classificação ou aferição)
Algumas mulheres (casela a) nunca amamentaram apesar de ter recebido orientação no
Pré-natal. Mas ficaram envergonhadas no momento da entrevista e “mentiram” dizendo
que não receberam.
No estudo: Aumento da casela a – casos expostos
Na população
Casos
Contr
Expostos a b
Não expostos c d
Casos
Contr
Expostos a b
Não expostos c d a a b
a/c>b/dOR= 5,0
a/c>b/d OR≠ 6,0
Viés
Nesta situação, houve superestimação da OR

22. Viés de classificação: memória
c) Talvez mães que amamentam seus filhos sejam mais
cuidadosas e guardem o registro de tudo. Podem se lembrar
mais facilmente da orientação do PN.
d) Talvez as mães que nunca amamentaram tenham sofrido
com isto e fizeram um esforço maior de memória para entender
os motivos. Podem se lembrar mais facilmente se tiveram ou não
orientação do PN.

23. Caso-controle aninhado a uma coorte

24. Minassian et al.Acute Maternal Infection and Risk of Pre-Eclampsia: A Population-Based Case-Control Study. PLoS One Sep 3;8(9):e73047
We used a matched nested case-control design and data from the UK General Practice Research Database to examine the association between maternal infection and pre-eclampsia.
Primiparous women aged at least 13 years and registered with a participating practice between January 1987 and October 2007 were eligible for inclusion.
We selected all cases of pre-eclampsia and a random sample of primiparous women without pre-eclampsia (controls). Cases (n = 1533) were individually matched with up to ten controls (n = 14236) on practice and year of delivery.

25. Pareamento: clinica, ano parto
EXPOSTOS
ITU+/IR+/ab+
NÃO EXPOSTOS
ITU-/IR-/ab-
1533
CASOS
Pré-eclampsia+
Pareamento: clinica, ano parto
14236 CONTROLES
Pré-eclampsia-
Selecionados aleatoriamente
entre as mulheres pré-eclampsia -
Mulheres registradas
numa das 600
clínicas de generalistas
1/1/87 a 30/10/2007,
primíparas
13 anos ou mais no parto
≥37 semanas de gestação
EXPOSTOS
ITU+/IR+/ab+
NÃO EXPOSTOS
ITU-/IR-/ab-
Posição do investigador
Caso-controle aninhado

26. Estudo caso-controle aninhado
É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento,
Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período,
E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença.
MAIOR VALIDADE INTERNA – menos viés de seleção e de classificação