1. Şizofreniyanın müalicəsi

2. Şizofreniyanın müalicəsi
Müalicə məqsədlər
Simptomların minimalizasiyası
Dərmanların kənar təsirlərinin minimalizasiyası
Residivlərin qarşısını alınması
Həyat keyfiyyətinin yaxşılaçması
Bərpa olunma
Müalicə metodların növləri
farmakoterapiya
psixososial/psixoterapevitk

3. Şizofreniyanın müalicəsi: Effektivliyi subut olunmuş
Antipsihotik dərman preparatlar
Ailəvi məlumatlandırma və təlimlənmə
Koqnitiv-davranış terapiyası

4. Birinci antipsixotik preparat Chlorpromazine (Aminazin)
1952-ci ildə kəşf edilib
Əvvəldən sedativ vasitə kimi öyrənilib
Şizofreniyalı xəstələrdə ajitasiyanı kontrol etməkdə faydalı olduğu sübut edilib
1953-cü ildə ABŞda Thorazin adı ilə tətbiq edilib

5. Şizofreniyanın dofamin hipotezi
Bütün antipsixotik preparatlar D2- reseptorları inhibə edirlər
Klassik antipsixotik preparatların təsirin gücü dofamin reseptorlar ilə bağlanmasına proporsionaldır
Dofaminin istehsalı artıran preparatlar psixozu yarada bilər (məsələn, amfetaminlərin qəbulu)

6. Klassik antipsixotik preparatlar
FDA –nın təstiqi Generik adı Ticarət adı
chlorpromazine (Aminazine)
trifluoperazine (Stelazine)
perphenazine (Trilafon)
fluphenazine (Prolixin)
thioridazine (Mellaril)
haloperidol (Haldol)
thiothixene (Navane)
mesoridazine (Serentil)
loxapine (Loxitane)
molidone (Moban)
pimozide (Orap)

7. “Klassik” antipsixotik preparatlar (birinci nəsil)
Yüksək dərəcədə təsirli (2-20 mg/day) (haloperidol, fluphenazine)
Orta dərəcədə təsirli( mg/day) (loxapine, perphenazine)
Zəif dərəcədə təsirli ( mg/day) (chlorpromazine, thioridizine)

8. Psixi xəstəliklərin terapiyası
30s ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘00
EQT
Reserpine
Haloperidol Fluphenazine
Thioridazine
Loxapine
Perphenazine
Clozapine
Lobotomiya
Risperidone Olanzapine Quetiapine
Ziprasidone
Aripiprazole
Chlorpromazine
Birinci nəsil
Paliperidone
İkinci nəsil

9. Dofamin inhibə etməsinin effektləri
Limbik və frontal kortikal zonaları: antipsixotik effekt
Bazal ganglyialar: ekstrapiramid sistemdə kənar təsirləri
Hipotalamik-pituitar oxda yerləşən strukturlarda hiperprolaktinemiya

10. Ekstrapiramid sistemin kənar təsirləri
Parkinsonism
Akatizia
Distonia
Tardiv diskineziya (TD)-- ən ağır kənar təsir

11. Parkinsonizm Rigidlik, tremor, bradikineziya, maskayabənzər mimika.
Müalicə:
Dozanın azalması
Preparatın dəyişilməsi (məsələn, atipik antpsixotik dərmanın tətbiqi)
Antixolinergik preparatların təyin edilməsi:
trihexylphenidine (Tsiklodol)
Akineton
Nakom
Parkopan
Usually called simply EPS
Feasible—ie symptoms under control

12. Akatiziya
Əzələlərdə narahatçılıq və diskomfort hissiyyəti, hansı ki xəstəni yerində addımlamaq məcbur edir
Psixotik ajitasiyaya və təşvişli depressiyaya bənzəyir.
Müalicə
Dozanın azalması
Preparatın dəyişilməsi (məsələn, atipik antpsixotik dərmanın tətbiqi)
Əlavə dərman preparatların təyin edilməsi:
propanolol (ya digər beta-blokatorlar)
benztropine (Cogentin)
benzodiazepines

13. Kəskin distoniya
Əzələlərdə qıcolma: okulogirik tutmalar torticollis, opistotonus, dilin qabartması
Şiddətli və ağrıverici
Əzələdaxili (və ya venadaxili) diphenhydramine (Benadryl) və ya benztropine (Cogentin) ilə yanaşın

14. Tardiv Dyskineziya (TD)
Qeyri-könüllü və xoreatetoid hərəkətlərin törədilməsi
Çox zaman dildən və barmaqlardan başlayaraq ətraflara və bədənə yayılır
Etioloji mexanizm məlum deyil
Klassik neyroleptklərlə müalicə olunanların 3% aşkar edilir
By definition associated with antipsychotic treatment
People with schizophrenia have high rates of spontaneous dyskinesias even untreated

15. Tardiv Dyskineziya (TD)
Əsas risk amillər:
yüksək dozalar, uzun sürəklilik, yaşı (dövrü), qadınları, əks effektlərinin, qarışıqlığının (pozulmasının), anamnezdə Parkinsonobənzər əlavə təsirlər, affektiv pozuntular
Qabağını alma:
minimal effektiv doza, atipik dərman preparatlar
Müalicə:
aşağı dozalara bölün, atipik dərman preparatlar dəyişilməsi, vitamin E (?)

16. Neyroleptik Bədxassəli Sindrom (NBS)
Hərarət, əzələ sərtlik, avtonom dayanıqsızlıq, deliriy
Nadir, ancaq həyat hədələməsi
Risk faktorları özündə daxil edir:
Yüksək dozalar, yüksək güclü dərmanları, parenteral təyin etmə
İdarəetmə:
Antipsychotik dərman preparatları dayadırılması (bromocriptine, dantrolene)

17. Tipik antpsixotik dərman preparatların tətbiq edilməsində məhdudiyyət: başqa əlavə təsirlər
Antixolinergik əlavə təsirləri: ağızda qurluq, qəbz, yayğın görmə, taxikardiya
Orthostatic gipotenziyası (adrenergik)
Sakitləşdirmə (sakitləşdirilmə) (antigistamin effekti)
Çəki artımı
"Neyroleptik (sakitləşdirən) dysphoria"

18. Müalicə olunmuş xəstələrin 30%ində kasıb müalicə cavabı
Tipik antpsixotik dərman preparatların tətbiq edilməsində məhdudiyyət: terapevtik rezistentiliyi
Müalicə olunmuş xəstələrin 30%ində kasıb müalicə cavabı
Əlavədə natamam müalicə cavabı 30% və ya daha çox
These problems are not just with typical drugs.

19. Birinci Atipik dərman preparatı: Clozapine (Clozaril)
1990-cı ildə FDA tərəfindən təstiq olunub
Müalicəyə-qarşı rezistent şizofreniya yararlıdır
Xəstələrin 30 faizi
For treatment-resistant schizophrenia
30% response rate in severely ill, treatment-resistant patients (vs. 4% with chlorpromazine/Thorazine)
Receptor differences: Less D2 affinity, more 5-HT 10

20. Clozapine Helps Treatment-Resistant Patients11

21. Clozapine: pros and cons
Superior efficacy for positive symptoms
Possible advantages for negative symptoms
Virtually no EPS or TD
Advantages in reducing hostility, suicidality
Associated with agranulocytosis (1-2%)
WBC count monitoring required
Seizure risk (3-5%)
Warning for myocarditis
Significant weight gain, sedation, orthostasis, tachycardia, sialorrhea, constipation
Costly
Fair acceptability by patients

22. Atypik antipsixotiklər (ikinci nəsil)
FDA-nın tətbiqi Generic Adı (Ticarət adı)
1990 clozapine (Clozaril)
1994 risperidone (Risperdal)
1996 olanzapine (Zyprexa)
1997 quetiapine (Seroquel)
2001 ziprasidone (Geodon)
2002 aripiprazole (Abilify)
2003 risperidone MS (Consta)

23. Defining “atypical” antipsychotic
Relative to conventional drugs:
Lower ratio of D2 and 5-HT2A receptor antagonism
Lower propensity to cause EPS (extrapyramidal side effects)

24. Atypical Antipsychotics: Efficacy
Effective for positive symptoms
(equal or better than typical antipsychotics)
Clozapine is more effective than conventional antipsychotics in treatment- resistant patients
Atypicals may be better than conventionals for negative symptoms

25. Risk Difference (95% CI fixed)
Relapse Rates in 1 Year Studies: Atypical vs. Typical Antipsychotics
Marder, 2002 (risperidone)
Csernansky, 2002 (risperidone)
Risperidone pooled
Daniel, 1998 (sertindole)
Speller, 1997 (amisulpride)
Tamminga, 1993 (clozapine)
Essock, 1996 (clozapine)
Rosenheck, 1999 (clozapine)
Clozapine pooledd
Tran, 1998a (olanzapine)
Tran, 1998b (olanzapine)
Tran, 1998c (olanzapine)
Olanzapine pooled
Total
2/33 6% 3/30 10%
41/ /188 35
43/ /218 31
2/ /109 11
5/ /31 29
1/25 4 0/14 0
13/ /48 31
10/ /14 29
24/ /76 25
10/ /10 20
6/ /14 21
71/ /156 19
87/ /180 19
161/ /614 23
Risk Difference (95% CI fixed)
NA CA
n/N % n/N %
p= in favor of atypical drugs; Leucht S et al. Am J Psychiatry. 2003
-0.5
Favors Atypical Antipsychotic
Favors Conventional Drug
0.5

26. Atypical Antipsychotics: Efficacy for Cognitive and Mood Symptoms
Atypical antipsychotics may improve cognitive and mood symptoms (Typical antipsychotics tend to worsen cognitive function)
Dysphoric mood may be more common with typical antipsychotics

27. Atypical Antipsychotics: Side Effects
Atypical antipsychotics tend to have better subjective tolerability (except clozapine)
Atypical antipsychotics much less likely to cause EPS and TD, but may cause more:
Weight gain
Metabolic problems (lipids, glucose)
ECG changes

28. Weight gain at 10 weeks Kg
Allison et al 1999

29. Summary of Antipsychotic Side Effects
Highest Liability
Low Liability
EPS
Conventional
CLZ, OLZ, QTP
antipsychotics TD
Conventional
CLZ, OLZ, QTP
antipsychotics
Hyperprolactinemia
Conventional
CLZ, OLZ, QTP
antipsychotics, RIS
Sedation
CPZ, CLZ, QTP, OLZ
RIS
Anticholinergic
CPZ, CLZ
RIS
Only clozapine associated with significant rates of agranulocytosis and seizures.
No head to head studies of AEs.
effects
QTc prolongation
ZIP, thioridazine,
mesoridazine
Weight gain
CPZ, CLZ, OLZ
HAL, ZIP
Hyperglycemia, DM
Atypical antipsychotics

30. Why worry about side effects?
May cause secondary symptoms, illnesses
Contribute to “noncompliance” and thus relapse

31. Current consensus on antipsychotics
Atypical antipsychotics (other than clozapine) are first choice drugs: -superiority on EPS and TD -at least equal efficacy on + and – symptoms -possible advantages on mood and cognition
BUT: -long-term consequences of weight gain and metabolic effects may alter recommendation -atypicals are very expensive

32. Real and Projected Global Sales of Antipsychotics 1990-2009 ($ millions)

33. Common factors associated with psychotic relapse
antipsychotics not completely effective
“noncompliance”—inconsistent antipsychotic medication use
stressful life events/home environment (Expressed Emotion—EE—hostility, criticism, overinvolvement)
alcohol use
drug use

34. Antipsychotic medication reduces relapse rates
Risk of relapse in one year:
Consistently taking medications: %
Not taking medications consistently: %
As many as 70% will stop taking medicines within 2 years

35. Relapse in Schizophrenia
Hogarty et al., N = 374 Prien et al., N  630 Caffey et al., N = 259
100 90 80
Neuroleptics 70 60 50
% Not Relapsed 40
Placebo 30 20 10 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Months
Baldessarini RJ et al: Tardive Dyskinesia: APA Task Force Report 18, 1980

36. Consequences of relapse
Disruptive to patients lives (hospitalizations, lost jobs, lost apartments, estranged family and friends)
Risk of dangerous behaviors
May worsen course of illness
Increased costs

37. Long-acting injectable (depot) antipsychotics
Until late 2003, only haloperidol and fluphenazine available in the U.S.
Long-acting risperidone introduced late 2003
Injections approximately every 2 weeks (fluphenazine and risperidone) or 4 weeks (haloperidol)
Goal is to decrease “noncompliance” and thus relapse--widely used but less commonly in last 10 years
Not yet clear if long-acting risperidone will reverse the trend
Not well established that atypicals have better long-term tolerability or outcomes

38. Schizophrenia Treatment Assertive Community Treatment
Multidisciplinary teams: MDs, RNs, social workers, psychologists, occupational therapists, case managers
Staff:patient ratio about 1:10
Outreach, contact as needed
Effective at reducing hospitalizations
Cost-effective when targeted at high hospital users

39. Schizophrenia Treatment Family Psychoeducation
Provides information about schizophrenia: course, symptoms, treatments, coping strategies
Supportive
One aim is to decrease expressed emotion (hostility, criticism, etc.)
Not blaming

40. Other interventions for schizophrenia: Some evidence for effectiveness
Some types of psychotherapy
Case management
Vocational rehabilitation
Outpatient commitment
ECT (for catatonia)
Catatonia is a fairly rare presentation at least in the developed world. Typically characterized by immobility, extreme negativism, mutism, echolalia or echopraxia. Sometimes by excessive motor activity that is apparently purposeless. Immobility sometimes is “waxy flexibility” in which person will maintain a posture that they are passively placed in. Negativism here refers to maintenance of a rigid posture against attempts to be moved

41. Schizophrenia Treatment Psychotherapy (individual or group)
Supportive
Cognitive-behavioral
“Compliance” therapy
Psychoeducational
Not regressive / psychoanalytic

42. Schizophrenia Treatment Psychosocial Remedial Therapies
To improve social and vocational skills
Clubhouse model offers opportunities to socialize, transitional employment
Vocational rehabilitation—especially supported employment

43. Schizophrenia Treatment: Case management
Case manager helps coordinate treatments, provides support
Help navigating life, such as managing every day activities, transportation, etc.
Helps broker access to available services
Benefits: improves compliance, reduces stressors, helps identify and treat problems with substance use

44. Course of Schizophrenia
Stages of Illness
prodromal
residual/ stable
premorbid
onset/ deterioration
More symptoms
Higher Function
Composite course, actually quite variable 10 20
Gestation/Birth 30 40 50

45. “Deinstitutionalization”
Mid-1950s: >500,000 people in state psychiatric hospitals
Now: <<100,000
Antispychotic medications
Civil (patients) rights movement
Community Mental Health Acts ( )
Medicaid (1965-allows states to share costs with federal government)
Still an active issue in N.C.—adequacy of community-based services remain in doubt

46. Recommended books on schizophrenia
Is there no place on earth for me?, Susan Sheehan
Imagining Robert, Jay Neugeboren
Nightmare: a schizophrenia narrative, Wendell Williamson
The Quiet Room, Lori Schiller