1. דר מיכאל גליקסון מרכז רפואי שיבא
קצבים על-חדריים
דר מיכאל גליקסון
מרכז רפואי שיבא

2. קצב סינוס תקין משבצת קטנה (1 מ"מ) – 40 מ"ש, משבצת גדולה = 200 מ"ש
הקצב התקין , היחס בין P:QRS הוא 1:1, QRS ברוחב תקין... הכל טוב.
משבצת קטנה (1 מ"מ) – 40 מ"ש, משבצת גדולה = 200 מ"ש
5 משבצות גדולות = קצב 60, 4 משבצות = קצב 75 , 3 משבצות = קצב 100,
2 משבצות = קצב 150 , משבצת אחת = קצב 300

3. Sinus tachycardia מה יש לנו פה? סינוס טכיקרדיה
זו אינה מחלה בהכרח, אלא תופעה, שיכולה להיות מלווה בהתרגשות, חום.
Rate –
סדיר.
מראה ה-P – ישר ב-L1-3, הכל בסדר.
יחס P:QRS – 1:1.
רוחב QRS – תקין.

4. Coronary Sinus (low atrial) Rhythm
מה יש לנו פה?
Rate – 4 משבצות, קצב 75.
סדיר.
גלי P – הפוכים בחיבורים התחתונים, לכאורה הוקטור שמפעיל את העליות הוא מלמטה למעלה.
יחס P:QRS בסדר.
QRS צר.
יש קצב שמתחרה עם הסינוס ואינו סינוס, מוקד שמתעורר ומתחרה עם הסינוס – coronary sinus rhythm (פעם חשבו שבא מהסינוס הקורונארי) או low atrial rhythm. זוהי תופעה וגאלית חולפת ללא משמעות פתולוגית.

5. Wandering Atrial Pacemaker
קצב 75.
סדיר.
גלי ה-P – משתנים: מתחדדים ומשתטחים, יש אבולוציה שכל גל גדל וקטן חזרה, ואפילו לפעמים קורה אחרי ה-QRS. הסינוס יצא לטייל בעליה וכל פעם פועל ממקום אחר בתוך העליה ולכן גל ה-P נראה כל פעם אחרת. זה יכול להיות וריאנט נורמאלי ומייצג מצבים וגאליים (מאפיין צעירים, בריאים, ספורטאים). זו לא מחלה, אלא חולף כשאנשים מתחילים להתאמץ, ויש להבחין בין תופעה זו לדברים פתולוגיים.

6. LA Rhythm
מראה גלי ה-P – הם הפוכים בחיבורים תחתונים כמו שראינו קודם וגם ב-L1 וב-aVL (מסתכלים על הלב משמאל) – העליות מופעלות משמאל לימין (היינו חושדים שמישהו חיבר לא נכון את החיבורים).
Left atrial rhythm - יש מקור קצב בעליה שמאלית – נדיר ואינו מחלה, לפעמים הולך עם מחלות לב מלידה, הסינוס אנומאלי ומתעורר קוצב טבעי משמאל. אם הקצב סדיר – זה לא מפריע.

7. Sinus Arrhythmia
קצב – יש בעיה לקבוע אותו, כי אינו קבוע. הוא בין
הקצב אינו סדיר! R-R משתנה. האם יש תבנית? אקורדיון: איטי-מאיץ-איטי. נשימה יכולה לגרום לתנודות ציקליות כאלה.
התופעה נקראת sinus arrhythmia – רואים את זה בצעירים וגאליים (הדופק מאט באקספיריום ומאיץ באינספיריום, הלב צריך לדחוף הרבה דם לריאות כדי להתחמצן). עם השנים זה עובר. האריתמיה יכולה להיות קיצונית עד הפסקה מאוד ארוכה.

8. Sinus Arrhythmia
לוקחים את החולה, מחברים לאק"ג, מבקשים ממנו לנשום עמוק ורואים את זה קורה מולנו, וכך בטוחים שמדובר בתופעה לא מסוכנת.

9. Atrial Premature Beat (APB)
פעימות עלייתיות מוקדמות
קצב סינוס סדיר במהירות
פתאום קפצה פעימה מוקדמת (QRS) – צריך להבין מאיפה הוא בא.
מה שיבש פה את הסדר? מאפייני הפעימה:
גל P מוקדם שבא לא בזמן.
גל P נראה אחרת (לא כמו הסינוס), כלומר בא ממוקד שאינו הסינוס.
הוא סוחב אחריו QRS כי מוליך מה-AV node לחדר.
הוא פותח אחריו מרווח דומה לקצב הסינוס, שממשיך לפעול – עושה reset לסינוס, מתחיל אותו מחדש, כלומר המרווח P-P (בין המוקדמת לבאה אחריו מהסינוס) הוא זהה לנורמה של האיש.
לעתים לא רואים אותו כי ה-QRS רחב והוא מתחבר איתו או עם ה-T וחלק מהסימנים נעלמים, ואז קשה לאבחן את מקור הפעימה.
מאפייניים:
1. גל P מוקדם, שונה מגל הסינוס
2. QRS צר או רחב (ABERRANT )
3. RESETTING OF SINUS

10. Resetting of sinus (Lack of compensatory pause)
הסדר השתבש, פעימת הסינוס חוזרת ויש שוב פעימה מוקדמת.
על גל ה-T של הפעימה הקודמת מתלבש משהו (כנראה זה גל P מוקדם, לא בטוח), לא יודעים אם המראה שונה מהסינוס (כי הוא התלבש על ה-T), יש QRS צר מוקדם (כלומר הפעימה באה מלמעלה), המרווח בין הפעימה שלפני המוקדמת לבין הפעימה שאחרי המוקדמת הוא קטן יותר מאשר המרווח P-P (x2) הרגיל, סימן שהיה resetting של הסינוס וזאת הוכחה שמקור הפעימה מהעלייה (גם אם ה-QRS היה רחב!). פעימה עלייתית – המרווח P-P מתקצר מזמן P-P רגיל.
פעימה שלא השפיעה על הסינוס תראה שהפעימה הבאה היא מכפלה של משך גל הסינוס הרגיל – המשמעות היא שפעימה כזו לא השפיעה על הסינוס והתרחשה במקום אחר, לא עלייתי (אולי בחדרים).
פעימה חדרית מלווה ב-full compensatory pause – המרווח שלפניה ואחריה הוא מכפלה של P-P רגיל.

11. APBs רואים פעימה מוקדמת – האם עלייתית או חדרית?
QRS - צר.
אין full compensatory pause – כלומר מקורה בעליה.

12. Atrial Premature Beats (APBs) – Blocked and Aberrant
רואים QRS רחב – הוא חדרי או עלייתי עם אברציה. נבדוק:
יש לפניו גל P (A) – כנראה שזה לא רעש (מבלבל במקרה זה).
מודדים זמן P-P ורואים שהזמן הוא פחות או יותר שווה – אין full compensatory pause, המרווח יותר קטן מפעמים מרווח הסינוס (יש resetting) – המסקנה: המקור עלייתי.
פעימה עלייתית מוקדמת שעברה את ה-AV node, תפסה את ההולכה החדרית חצי-רפרקטורית והפעילה כנראה רק bundle branch אחד.
מזה זה שם בשורה הראשונה? (הבהרה: הלידים לא רושמים את הפעילות בו"ז)
סתם רעש של האק"ג.
גל P שאין אחריו QRS.
עיוות בגל ה-T.
הוא טוען שזו פעימה עלייתית שקורית כ"כ מוקדם, שהיא נחסמת ב-AV node (הוא רפרקטורי ולא מעביר אותה). איך נוכיח? היא השפיעה על התזמון של גל ה-P הבא. הפעימה הבאה נדחתה בגלל אירוע חשמלי בעליה שעשה resetting של הסינוס.

13. Blocked APBs PR ארוך מדי – הפרעת הולכה ל-AV node, אבל זה לא הנושא.
יש משהו שמשפיע על הסינוס (כלומר לא מדובר על רעש) – פעימה עלייתית מוקדמת שלא הגיעה לחדר ונחסמה ב-AV node, עשתה resetting של הסינוס, ופעימת הסינוס הבאה מתרחשת אח"כ.
למה ה-PR הוא קצר בפעימה הבאה? כי עד שהסינוס התעורר, ה-AV node הרגיש שמעליו היה שקט והוא שחרר פעימת escape, אין קשר בין גל ה-P של הסינוס לבין פעימת החדר. נוצר כביכול PR קצר, אבל האמת שזה העדר קשר בין ה-PR ל-QRS.

14. Atrial tachycardia
פעימות סינוס ופתאום משהו מתחיל לרוץ. נראה כמו APB, רק שהפעם אין פעימה אחת אלא רצף.
מעל 3-4 פעימות מוקדמות הן טכיקרדיה עלייתית.

15. AT with 2:1 AV block
הקצב החדרי הוא 100, הקצב העלייתי הוא 200. בתוך גל ה-T יש עוד P בדיוק באותו מרווח (גל ה-T לא נראה כך בנורמה).
ה-AV node יכול להעביר קצב מסוים (שומר על החדר), והמוקד שהשתולל בעליה לא מחייב אותו.
Atrial tachycardia with 2:1 AV block – מע' ההולכה נורמלית.
החדר יוליך עד למהירות עלייתית עד 120 במנוחה. במאמץ יש התעוררות סימפטטית שמעוררת את הסינוס וגם את ה-AV node ולכן מגיעים למהירויות גבוהות יותר (עד 200).

16. AT with variable Block
דוגמא אחרת לטכיקרדיה עלייתית, המהירות וה-AV node חוסם את ההולכה. ה-PR מתארך ויש בלוק משתנה של ה-AV node לפעמים ביחס של 2:1 (סדיר) ולפעמים ביחס משתנה.

17. Supra Ventricular Tachycardia
המהירות כ-180 פעימות לדקה – פתולוגי.
סדירה.
מראה גלי ה-P – לא רואים ולא יודעים איפה הם מסתתרים מרוב שזה מהיר.
P:QRS – אי אפשר לומר.
הקומפלקס צר - קומפלקס צר מעיד שבא מלמעלה (עליה / AV-node).
יש פה regular narrow-complex tachycardia – יש לה שם כללי של supra-ventricular tachycardia, טכיקרדיה סדירה עם קומפלקס צר, וזה מאפיין צעירים.

18. SVT טכיקרדיה התקפית סדירה ממקור על חדרי מנגנונים אפשריים:
AV NODAL REENTRY
AV REENTRY USING A BYPASS
ATRIAL TACHYCARDIA WITH 1:1 conduction
SVT
יש כמה מנגנונים שיכולים לגרום אותה, וכולם נראים אותו דבר באק"ג:
מוקד עלייתי (atrial tachycardia) – מוקד משתולל בעלייה וה-AV node מוליך אותו מהר משום מה.
AV nodal re-entry - מנגנון יותר נפוץ ל-SVT של מעגל חשמלי בתוך ה-AV node (גודל של 1-2 ס"מ).
Bypass – לרובנו יש מע' הולכה אחת שמחברת את העליה לחדר, אך לאנשים אלה יש עוד סיב חשמלי שמחבר את העליה לחדר, והוא גורם להיווצרות של re-entry שיורד ל-AV node ועולה על ה-bypass. זה לא קורה כל הזמן כי הוא איטי ורדום, אבל לפעמים באה פעימה מוקדמת ונראית אותו דבר. היא נקראת AV nodal re-entry with bypass.
אדם שעושה ספרינט – זה יראה אותו דבר, אך כאן ההתחלה והסיום מהירים ולא הדרגתיים.

19. מסתובב מעגל ב-AV-node שחלק אחד שלו איטי יותר.
יש צורך בשני מסלולים מקבילים שאחד איטי ואחד מהיר והרפרקטוריות שלהם שונה. בשל פעימה מוקדמת, הגירוי החשמלי יורד למסלול האיטי (המהיר רפרקטורי), עולה למהיר (שכבר החלים) וכן הלאה. המעגל הזה מגרה בו"ז את העליה והחדר ויוצר SVT.
במצב הרגיל הגירוי עובר רק למסלול המהיר ומשיג את המסלול האיטי.

20. AV re-entry with bypass – במצב כלשהו, שהוא בד"כ פעימה עלייתית / חדרית מוקדמת נוצרת תנועת מעגל של עלייה ל-AV node ויצירת bypass.

21. AT-mechanism
אפשרות שלישית - כל המעגל מתרחש בתוך העליה וה-AV-node אינו שותף, רק מוליך את הגירויים לחדר.
שני האירועים הקודמים הם תלויי AV-node, ואם נחסום אותו תרופתית (או אחרת), המעגל נפסק.
דרכים: carotid massage, גירויים, אפקט ולסלבה (לחיצה על הבטן), אדנוזין – גירויים וגאליים.
ב-atrial tachycardia – אם נחסום את ה-AV-node התגובה החדרית תרד, אך הטכיקרדיה בעלייה תימשך אחרי מתן האדנוזין.

22. SVT with Aberration
הקצב , גלי P לא ברורים (אופייני ל-SVT), QRS רחב.
יש שתי אפשרויות:
המקור חדרי (VT).
SVT מהיר שתופס את מע' ההולכה החדרית חצי-רפרקטורית ואז נקבל אברציה וקומפלקס רחב.
למעשה רואים regular wide complex tachycardia, אך הסיבה לא ידועה עדיין.

23. Junctional (nodal) Rhythms
JPBs
Junctional Escape Rhythms
Accelerated Junctional Rhythms / nonparoxysmal Junctional Tachycardia
יש כל מיני קצבים שמגיעים מה-AV node עצמו ואז הקומפלקסים צרים, אבל הם אינם קשורים לעליה.
יש טכיקרדיות שבאות מה-AV node – לא חשוב.

24. JPB מאפייני פעימה מוקדמת מאיזור AV NODE: קומפלקס צר
אין RESETTING של הסינוס (COMPENSATORY PAUSE )
מה קורה בפעימה השלישית? אין לפניה גל P, למרות זאת ה-QRS צר. הפעימה באה מה-AV-node, לפעמים אפילו רואים אחריה גל P, כי היא מפעילה את העליה רטרוגרדית.
היא אינה משפיעה על הסינוס, כי אינה קורית בעליה.

25. Junctional Escape Rhythm
קצב איטי שבא מה-AV-node – מה שגורם לו הוא בד"כ escape, הסינוס מושבת / חולה ומתעורר מתחתיו קצב מה-AV-node. הוא מתאפיין בכך שהוא:
די איטי (50 או פחות).
אין לפניו גל P.
אבל הקומפלקס צר.

26. Nonparoxysmal Junctional Tachycardia
דוגמא אחרת של junctional tachycardia – קומפלקסים צרים (לא מהחדר) בלי גל P (לא מהעליה).
יש P הפוך (זה לא T, כי הוא יותר רחב, הוא יושב על גל T), כלומר התעורר מוקד שהתעורר ב-AV node שמפעיל את העליה מלמטה למעלה.

27. Atrial Flutter
גלי R ביניהם משהו עלייתי מהיר שנראה כמו שיני מסור – רפרוף עליות (atrial flutter).
נגרם ממעגל reentry גדול בתוך העליה, והמהירות החדרית נקבעת ע"י ה-AV node שמוליך מהר ( לדקה). אם AV-node מושפע מתרופות הוא יוליך לאט (במקרה זה 4:1 – כל פעימה רביעית עוברת לחדר).
זוהי הפרעת קצב שכיחה.

28. Atrial Flutter with 2:1 Block
כשזה מוליך מהר יותר (2:1) מקבלים קצב חדרי של 150 לדקה.
קצב סדיר של 150 לדקה מזכיר SVT. ביחס של 2:1 שיני המסור מטשטשות וניתן לטעות ולחשוב שמדובר ב-SVT (בו היחס צ"ל 1:1?).
כדי להבהיר את התמונה צריך להאט את ה-AV node (אדנוזין, מסאז', ביתא-בלוקר, ולסלבה) – ואז התמונה ברורה.

29. Atrial Flutter with 2:1 Block
SVT או flutter של 2:1? זה יכול להיות:
SVT רגיל.
Flutter – שיני מסור שאחת מסתתרת ב-QRS.

30. Atrial Fibrillation (slow ventricular response)
מאפיינים:
פעילות עליייתית כאוטית ללא גלי P ברורים
תגובה חדרית לא סדירה לחלוטין
Atrial fibrillation – פרפור עליות. האריתמיה הכי נפוצה, אפידמיה.
מצב בו העליות עוברות למצב קאוטי לגמרי. העליות נראות כמו שק של תולעים – תנועה מתמדת במקום התכווצות מאורגנת, אין התכווצות אפקטיבית, יש המון מנגנוני re-entry בדקה (אפילו 600).
אין גלי P מוגדרים, רואים רעש אופייני לפרפור (חץ), התגובה החדרית לא סדירה לחלוטין, כל פעימה שונה מהשניה.
מעל גיל 70 שכיחותה היא 5% מהאוכ'.
במקרה זה ה-AV שומר על החדר וגורם לתג' סדירה בסביבות 70 (החולה כמעט לא מרגיש), לעתים השליטה אינה טובה ב-AV ואז החדרים לא סדירים והחולה מרגיש בזה.

31. Atrial Fibrillation with rapid ventricular response
Rate בין
סדירות – לא סדיר לחלוטין, כל מרווח שונה מקודמו.
גלי ה-P – אין, יש תנודה של קו הבסיס בלי גלי P מוגדרים. במקרה זה יש תגובה חדרית מהירה ואותה החולה מרגיש (תחושה רעה).
טיפול מאט לעתים מאט יותר מדי ויש עם זה בעיות.