1. СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЮВЕНІЛЬНОГО РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ та ревматичної хвороби у дітей доц. Синицька В.О.

3. Ювенільний ревматоїдний артрит це захворювання з хронічним системним ураженням сполучної тканини,невизначеної етіології із складним автоімунним патогенезом, яке проявляється прогресуючими змінами переважно у синовіальних суглобах по типу ерозивно-деструктивного поліартриту, але нерідко з позасуглобовими проблемами

4. АКТУАЛЬНІСТЬ ЮРА
Захворювання зустрічається нерідко, за даними дитячого ревмокардіолога в нашій області щорічно реєструється до нових випадків серед дітей різних вікових періодів,в Україні -491.
За данимим ВООЗ хворіє 0,5 – 5% населення, на дитячий вік припадає до 15%
Нерідко набуває хронічного перебігу, приводить до інвалідизації, а то і смерті дитини. Близько 25% - важкий та середньоважкий перебіг. 10% - потребуютиь стороньої допомоги в побуті.
Захворювання формується переважно на генетично підготовленому грунті, причому у дітей з типом системи HLA - DR4; DR 5; DR 6 та DR 8 відмічено більш важкий перебіг, переважно серопозитивний варіант захворювання

8. ПАТОГЕНЕЗ
Мішень –синовіальна оболонка → хронічне запалення: активація та проліферація макрофагів,
Т- і В-лімфоцитів → виділення медіаторів запалення : цитокінів,факторів росту → синтез антицитрулінових антитіл, формування іммуних комплексів → прогресія сполучної тканини з виділенням протеолітичних ферментів → активацією циклооксигенази-2 та → підвищенням синтезу простогландинів, → активацією остеокластів з послідуючою деструкцією кісткової тканини

9. В синовільній рідині і тканинах суглобу утворюється надмірна кількість цитокінів макрофагального походження - інтерлейкін-1 та інетрлейкін-6, фактор некрозу пухлин (TNF-а). Інтерлейкін-1 індукує запалення і руйнує хрящ. Такуж дію має фактор некрозу пухлин. Інтерлейкін-6 сприяє гіперпродукції білків гострої фази запалення - С-реактивного білка і фібриногену. Відбувається подальша активація ферментних систем, котрі руйнують хрящ. Посилене новоутворення судин - ангіогенез- , який провокується впливом цитокінів на тканину, також посилює деструкцію хряща

12. КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ЮРА 1- артрит одного суглобу понад 3 місяці;
КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ЮРА
1- артрит одного суглобу понад 3 місяці;
2 - артрит іншого суглоба, який виникає через 3 місяці після ураження першого;
3 - симетричність ураження дрібних суглобів;
4 - рідина в порожнині суглоба;
5 - контрактура суглоба;
6 - тендосиновіт або бурсит;
7 - м'язова атрофія;
8 - ранкова скутість;
9 - ревматоїдне ураження очей;
10 - ревматоїдні вузлики

18. Діагноз буде ймовірним при наявності 3 ознак, однією з них є артрит понад з міс,
Достовірний – при наявності 4 ознак, з обов’язковим артритом;
Класичний – 8 проявів, з артритом

19. ПАРАКЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ЮРА
ПАРАКЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ЮРА
Рентгенологічні:
11- остеопороз, дрібнокістозна перебудова кісткової структури епіфізів;
12 - звуження суглобових щілин, кісткові ерозії, анкілози;
13 - порушення росту кісток;
14 - ураження шийного відділу хребта;
Лабораторні:
15 - позитивний ревматоїдний фактор;
16 - позитивні дані біопсії синовіальної оболонки;
17 - Підвищення рівня антитіл до циклічного цитрулінового пептиду(А ЦЦП)
18 – визначення антинуклеарних антитілу підвищеному титрі

20. РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ СТАДІЇ
Стадія Іа: Кісткові елементи суглобів без змін, набряк периартикулярних м’яких тканин
Стадія Іб: Початковий остеопороз у ділянці суглоба
Стадія ІІ: Звуження порожнини суглоба та початкова субкортикальна деструкція кісток (узури та кісти)
Стадія ІІІ: Руйнування суглобу без анкілозу
Стадія IV: Фаза репарації без руйнування суглоба із склерозуванням, анкілостозами, а також утворенням остеофітів

25. Особливості ЮРА У ранньому віці – системні форми
Рідко уражаються дрібні суглоби
Переважно асиметричне ураження великих та середніх суглобів
Часто у дівчаток після 10 років іридоцикліт з олігоартритом
Ураження шийного віділу хребта
У хлопців-підлітків – сакроілеїт
Переважно поліартрит без ревматоїдного фактора
( до 25% випадків)

26. ПОКАЗНИКИ АКТИВНОСТІ ЮРА
ПОКАЗНИКИ АКТИВНОСТІ ЮРА
Показники
Оцінка показника у балах 1 2 3
Ранкова скутість
Немає
до 30 хв.
До 12 години
Впродовж дня
Гіпертермія над суглобом
Помірна
Значна
Ексудативні зміни
Виражена
Підвищення рівнів α -2 та γ- глобуліни, %
До 10
До 12
До 15
Більше 15
ШОЕ
До 20
До 40
Понад 40
С-реактивний білок - + ++
+++

27. l ступінь активності - 8 балів ІІ ступінь 9 – 16 балів ІІІ ступінь 17 – 24 бали

28. Класифікація ЮРА
Полісуглобовий варіант – ураження 5 і більше суглобів 60%
Олігосуглобова, рідко – моносуглобова 40-60%, можливе поєднання з іридоциклітом 9 – 30%
Системні форми : синдром Стілла
алергосепсис
з окремими вісцеритами
Серопозитивний та серонегативний варіант
Перебіг швидкопрогресуючий,
повільнопрогресуючий

29. ПРИКЛАД ДІАГНОЗУ
Ювенільний ревматоїдний артрит, синдром Стілла, активна фаза, акт П ст, серонегативний. ФН П ст
Ювенільний ревматоїдний артрит, полісуглобова форма, швидкопрогресуючий перебіг, акт. П ст, серопозитивний,
П рентгенологічна стадія. ФН І ст.

30. - + Основні клінічні симптоми Синдром Стілла Синдром Вісслера-Фанконі
Гострий початок - +
Помірна лихоманака
Висока стійка лихоманка
Поліартрит з ураженням дрібних суглобів
Поліартрит з ураженням крупних суглобів
Тривалі виражені артралгії
Лімфаденопатія
Гепатоспленомегалія
Полісерозит
Анемія
Нейтрофільний гіперлейкоцитоз
Значно збільшена ШОЕ

31. Англо-американська класифікація ЮРА
Англо-американська класифікація ЮРА
I. Системна форма
II. Поліартикулярна форма:
Субтип з наявністю ревматоїдного фактора
Субтип з відсутністю ревматоїдного фактора
III. Олігоартикулярна форма
Субтип, переважно у дівчаток, початок у ранньому віці, присутній антинуклеарний фактор, відсутній ревматоїдний фактор, відсутній фактор HLA-B27 та високий ризик розвитку ураження очей
Субтип, переважно у хлопчиків, середнього чи старшого віку, з ураженням нижніх кінцівок, наявністю HLA-B27 та відсутністю ревматоїдного і антинуклеарного факторів
Субтип, зустрічається у всіх вікових групах, з відсутністю ревматоїдного та антинуклеарного факторів і HLA-B27

32. РЕВМАТИЗМ – це токсико-імунологічне захворювання, яке характеризується системним запальним ураженням сполучної тканини, переважно серця і судин, частими змінами збоку інших органів та систем (суглоби, ЦНС, шкіра, підшкірні прошарки), а також тенденцією до рецидивування. Розвиток цієї хвороби пов"язується з гострою інфекцією, -гемолітичним стрептококом групи А, що перенесли діти з відповідною спадковою схильністю

33. ЕТІОЛОГІЯ РЕВМАТИЗМУ Β - гемолітичний стрептокок групи А Докази
ЕТІОЛОГІЯ РЕВМАТИЗМУ
Β - гемолітичний стрептокок групи А
Докази
Зв’зок з ангіною, скарлатиною, стрептодермією;
Виявлення антистрептококових антитіл у сироватці хворих:
-        антистрептолізин – О,
-        антистрептокіназа,
-        антигіалуронідаза,
Висівання з ротогорла стрептокока групи А

34. ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА
ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА
Клініко-анатомічна характеристика уражень
Серця
кардит первинний: міокардит, ендокардит, перикардит, панкардит, коронарит;
кардит зворотний: без вади серця, з вадою серця; кардіосклероз
без явних серцевих змін.

35. Інших систем і органів
поліартрит, плеврит, перитоніт, полісерозит,
абдомінальний синдром,
хорея, енцефаліт, церебральні васкуліти, нефрит, гепатит, ураження очей, шкіри

36. МІОКАРДИТ кардіалгія, розширення меж серця,
послаблення серцевих тонів, м’який систолічний шум на верхівці,
тахі- чи брадиаритмія,
зниження АТ,
на ЕКГ – подовження PQ0,18 сек, зниження вольтажу Т, аритмії;

37. ЕНДОКАРДИТ
Переважно ураження мітрального клапану, як правило на фоні міокардиту, дуючий систолічний шум на верхівці з тенденцією до наростання інтенсивності,
проводиться в аксілярну ділянку,
на ФКГ - спадаючий шум на 2/3 систоли;
ЕхоКГ– потовщення та лохматість стулок,обмеження відкриття передньої стулки,гіпокінезія задньої стулки пролабування стулок в кінці систоли
рідше вражається аортальний клапан – діастолічний,лиючийся шум в V точці, ФКГ –високочастотний протодіастолічний; Ехо-КГ-дрібноамплітудне діастолічне тріпотіннямітральних стулок,внаслідок аортальної регургітації

42. Мала хорея емоційна лабільність, гіперкінези, гіперрефлексія,
Мала хорея
емоційна лабільність,
гіперкінези,
гіперрефлексія,
м’язова гіпотонія,
порушення координації рухів;
переважно у дівчаток

43. Дифдіагностика артритів
ознаки
ревматичний
ревматоїдний
реактивний
зв’язок з інфекцією
типово
нетипово
часто
перебіг
летючість артриту
прогресування, тривало
короткотривало
ураження серця
обов’язково
рідко
Ro-зміни кісток
немає
характерно
ефект терапії
хороший
пізній
задовільний
показники активності
висока активність
при швидкому прогресуванні
помірні короткочасно

44. КЛАСИФІКАЦІЯ РЕВМАТИЗМУ
ГОСТРИЙ РЕВМАТИЗМ (г.р.), (І00-І02):
І 00 - г.р. без залучення серця
І 01 – г.р. із залученням серця
І 02 –ревматична хорея
ХРОНІЧНІ РЕВМАТИЧНІ ХВОРОБИ СЕРЦЯ (І05-І09):
І05 – ревматичні хвороби мітрального клапана
І06 – ревматичні хвороби аортального клапана
І07 – ревматичні хвороби тристулкового клапана
І08 – ураження декількох клапанів
І09 – інші ревматичні хвороби серця

45. Приклади діагнозу
Гостра ревматична лихоманка: кардит, поліартрит, ІІ ст активн.,СН ІІа ст
Хронічна ревматична хвороба серця: комбінована мітральна вада, міокардіосклероз, неактивна фаза,
СН ІІб ст

46. Особливості ревматичної лихоманки у дітей
виражений ексудативний компонент запалення;
частіше зустрічаються кардіальні форми ревматизму, тому важкий перебіг;
часто рецидиви захворювання;
частіше формуються вади серця;
частіше відмічаються ревматичні висипи і ревматичні вузлики;
наявність хореї;
частіше полісерозити;
часто абдомінальний синдром.

47. Особливості сучасної ревматичної лихоманки
Знизилася активність процесу;
Зменшилися ознаки ексудації;
Переважають слабковиражені ознаки серцевої недостатності;
Дифузні кардити переважно у підлітків
Зменшилася частота рецидивів на фоні біцилінопрофілактики
Переважання маломаніфестних форм провокує пізню діагностику та сприяє збільшенню діагностичних поитлок

48. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА ЮРА
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА ЮРА
Ліжковий режим при високій активності процесу, але з максимально можливими рухами в уражених суглобах
Дієтотерапія з достатньою калорійністю та вмістом природних вітамінів, але гіпоалергенна, відповідно столу №5
Базисні препарати
Нестероїдні протизапальні
Глюкокортикостероїди
Локальна терапія

49. Хворобомодифікуючі протиревматоїдні препарати (ХМПП)
Метотрексат (Ревматекс та Фолекс)
Азатіоприн (Імунар)
Циклоспорин (Неорал та Сандімун)
Циклофосфамід (Цитоксан та Неозар)
Золоті солі (Рідаура)
Гидроксихлорокин (Плаквенил)
Лефдюномід (Арава)
Міноклін (Дінацин та Депен)
Сульфасалазин (Азульфідин)

50. Базисні препарати - клас І
Базисні препарати - клас І
1- хворобомодифікуючі протиревматоїдні препарати (ХМПП) – зменшують та запобігають руйнуванню суглобів, зберігають їх функцію, зменшують витрати на лікування та підтримують активність пацієнтів:
- цитостатики метотрексат – 7,5 мг/м² щотижнево, довготривало в/м чи внутрішньо,
циклофосфамід 1 мг/кг добу,
імуран (азатіоприн) 1 мг/кг добу в 3 прийоми,
хлорбутин (лейкеран) 0,05 – 0,1 мг/кг ввечері , ефективний при швидкопрогресуючому перебігу з високою активністю процесу

51. ПРЕПАРАТИ ЗОЛОТА – гальмують функцію макрофагів та нейтрофілів, пригнічують активність комплементу та вироблення ревматоїдного фактора, тому вони показані при високій активності процесу з високим титром РФ, а при деформаціях суглобів – неефективні тауредон чи ауротіопрол – 0,7 – 1.0 мг/кг, в/м, щотижднево до досягнення ефекту, тоді щомісячно довготривало; ауронофін мг/кг в 2 прийоми на добу, внутрішньо В педіатрії рідко використовують, враховуючи токсико-алергічні побічні ефекти

52. Повільнодіючі ХМПП - при повільнопрогресуючому перебігу ЮРА
сульфаніламіди – сульфасалазин, він пригнічує утворення
ревматоїдного фактору та синтез протизапальних простогландинів, по мг 3-4 рази на добу
амінохінолінові похідні - делагіл 2,5 – 5 мг/кг плаквеніл – 8 мг/кг ( ввечері), вони пригнічують вихід із
лізосом протеолітичних ферментів, що зменшує вразливу
дію на сполучну тканину Д-пеніциламін (купреніл) – руюнує імунні комплекси, має
вплив на біосинтез колагену, чим уповільнює склерозування
та деформацію суглобів, утворення контрактур, початкова
доза мг/кг, непоказаний при серонегативному
перебігу

53. Біологічні агенти (модифікуючі біологічну реакцію)
Це сама нова група препаратів, які є найбільш перспективними у лікуванні ЮРА, особливо при вілсутності ефекту від хворобомодифікуючих середників. Вони впливають на особливі компоненти іммуної системи, які мають ведучу дію в генезі захворювання. Біологічі агенти можуть суттєво уповілювати прогрес патологічного процесу.
Як правило, при лікуванні доцільно поєднувати біологічний агент з 1 чи 2 хворобомодифікуючими препаратами, за звичай це меторексат. Що дозволяє зменшити їх дози, а тим самим і зменшити ризик побічних ефектів.
До складу біологічних агентів входять:
Ембрел
Хумира
Кінерет
Оренція
Ремікад
Ритуксан

54. Антицитокінова терапія
Антитіла до цитокінів та лімфоцитарних антигенів – ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ–13,
Моноклональні антитіла – СД4+
Імуномодулююча терапія
Циклоспорин( сандімун), тенідал,
Лефлунамід (арава),
Ремікейд ( інфліксимаб),
Енбрель ( етанерцепт)

55. КЛАС ІІ а
Нестероїдні протизапальні – традиційні препарати, з яких розпочинається лікування будь-якого артриту до уточнення його генезу та характеру перебігу. Їх більше 70 лікарських хімічних форм, понад 200 торгівельних назв, які є на нашому фармацевтичному ринку,
тому завжди є дилема – з чого розпочати,
коли буде кращий ефект

56. Неселективні інгібітори ЦОГ - інгібують синтез циклооксигенази - ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти – попередника простогландинів, які також впливають на функціонування шлунку та нирок
“ золотий стандарт” протизапальної активності- диклофенак натрію ( ортофен, вольтарен, дикло-Ф, диклоберл, диклобрю, дикламакс, наклофен, фелоран, верал, вотрекс, реметан, санфілак) –
2 – 3 мг/кг добу, довготривало,
часто є ускладнення, як зі сторони травного каналу так і інші: алергії, порушення пам’яті, головокружіння, тому нерекомендується вживати з базисними препаратами в один день

57. СЕЛЕКТИВНІ ЦОГ – 2 – блокують синтез простогландинів,які виділяються під час запалення, пригнічують мітогенез, клітинну проліферацію та деструкцію
Німесулід ( найз, месулід, німід, німесил, сіган, німегезік) – високоефективний препарат з мінімальною кількістю побічних ефектів, хоча анальгезуючий ефект у них невисокий
– 5 мг/кг добу;
до 12 років – обережно, під контролем функції печінки.
Моваліс ( мелоксикам) – хороший знеболюючий ефект, - 7,5 мг/добу, після 2-х років - 0,25 мг/кг

58. Класифікація НПЗП за їх здатністю вибіркового блокування ЦОГ-1 та ЦОГ- 2
Селективні інгібітори
ЦОГ – 1
Низькі дози аспірину
Інгібітори
ЦОГ – 1 та ЦОГ - 2
більшість Н ПЗП
ЦОГ – 2
Німесулід, мелоксикам
Специфічні інгібітори
Целекоксиб, рофекоксиб

59. ГЛКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ
Системне примінення ГКС проводиться при системних формах та високій активності ЮРА
Доза по преднізолону 0,5 – 1,0 мг/кг добу, вживати бажано о 8 ºº. Коли найвища активність пучкової зони наднирників і найменша вірогідність їх пригнічення,
Є повідомлення про прийом ГКС о 2 год ночі, доказано, що в цей час 5 мг преднізолону має ефект 15 мг ранішнього прийому
Індекс безпеки найнижчий у метилпреднізолону ( 1,6)
ніж дексаметазону (2,6)
Пульстерапія ( 15 мг/кг метипреду в/в 3 дні ) показана при високій активності

60. Клас ІІ в Препарати системної ензимотерапії –
Клас ІІ в
Препарати системної ензимотерапії –
протизапальна, фібринолітична,
імуномодулююча, протинабрякова дія
- вобензим 3-7 т * 3 рази на добу 1 – 3 міс
Рекомбінантні інтерферони – реаферон чи віферон
Еферентні методи – плазмаферез, кріоферез, каскадна плазмофільтрація, гемосорбція

61. СХЕМИ ТЕРАПІЇ Метотрексат + хіноліни Метотрексат + сульфасалазін
СХЕМИ ТЕРАПІЇ
Метотрексат + хіноліни
Метотрексат + сульфасалазін
Метотрексат + невеликі дози ГКС
Метотрексат + хіноліни + сульфасалазін
Препарати золота + хіноліни

62. Локальна терапія
В/суглобове введення пролонгованих ГКС – кеналог, метипред,дипроспан через 7 – 10 днів, переважно у великі суглоби
Мазеві та гелеві форми НПЗП
Фізіотерапія – фонофорез чи е-форез з ГКС чи НПЗП, як симптоматичний (знеболюючий) засіб
Грязелікування в період стійкої ремісії
Масаж та ЛФК

63. Лікувальна програма ревматизму
Щадний руховий режим – згідно ступеня серцевої недостатності
Дієтотерапія – гіпоалергенна, калійвмісні продукти, контроль рідини та діурезу
Етіотропна
Патогенетична
Симптоматична
Вторинна профілактика

64. І клас Етіотропна терапія
Пеніцилін тис.ОД/кг маси/добу
10-14 днів,
у випадку непереносимості - макроліди (еритроміцин (20-40 мг/кг/добу),
азитроміцин 10 – 12 мг/кг),
після цього пролонговані пеніциліни, як вторинна профілактика: біцилін-1 в дозі 1,2 млн ОД/міс або –5 по 1,5 млн ОД/ міс;
чи реттарпен – 2,4 млн ОД/ міс;

66. Патогенетична терапія
Патогенетична терапія
преднізолон 0,8-1 мг/кг/добу протягом днів з поступовим зменшенням дози кожні 5-7 днів на 5 мг до повної відміни;
делагіл (хлорохін) 5 мг/кг/добу;
плаквеніл 8 мг/кг/добу;
протягом 6-12 місяців при затяжному та безперервно-рецидивуючому перебігу.

67. Патогенетична терапія
аспірин мг/кг/добу, але не більше 3,0;
вольтарен (ортофен) 2,5-3 мг/кг/добу;
бруфен (ібупрофен) 20 мг/кг/добу;
індометацин 2,5-3 мг/кг/добу;
повна доза 3-4 тижні, тоді 2/3 дози – 2 тижні, потім 2-6 тижнів ½ дози

68. Симптоматична терапія
при вираженій серцевій недостатності:
серцеві глікозиди: дігоксин 0,05 мг/кг – доза насичення протягом 3-х днів, тоді підтримуюча доза, яка складає 1/5-1/6 дози насичення;
сечогінні: лазікс 1-3 мг/кг;
при малій хореї: фенобарбітал 2-5 мг/кг, седуксен (діазепам, сібазон) 0,5 мг/кг; електросон, настій м’яти, кореня валеріани;
на фоні глюкокортикоїдів аспаркам, панангін.

69. Диспансеризація Завдання:
Продовження базисної терапії, фізіотерапії, масажу, ЛФК
Лікування остеопорозу та дисбактеріозу
Підтримання активності процесу на низькому рівні
Профілактика загострень
Відновлення функції уражених суглобів
Підготовка до сан-курортного лікування
Санація хронічних вогнищ інфекції

70. Важливим є вирішення питання щодо організації індивідуального навчання на дому при швидкопрогресуючому перебігу та стійкій втраті функції суглобів Огляд ревмокардіолога 1 раз 2-3 міс, при стійкій ремісії 2 рази в рік Окуліст, ортопед -по досягнення ремісії 1 раз в квартал Діти, хворі на ЮРА, з диспансерного обліку не знімаються

71. ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ