1. 老人医疗服务模式探讨 -- 北京老年医疗服务体系建设 北京老年医院 陈峥

2. 主要内容  老年人医疗服务需求  老年医疗服务体系建设

3. 第六次人口普查  60 岁及以上人口 13.26%  65 岁及以上人口 8.87%  预计 2015 年  60 岁以上老年人口 2.16 亿, 占总人口 16.7%  80 岁以上老年人口 2400 万, 占老年人口 11.1%

4. 老年病特点 丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观影响正确诊断丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观影响正确诊断 临床症状不典型， 没有特异性表现, 隐伏性发作, 易漏诊 临床症状不典型， 没有特异性表现, 隐伏性发作, 易漏诊 病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病 多种药物的应用导致病情复杂化多种药物的应用导致病情复杂化 伴有综合征如智能障碍、 肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性疼痛 肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性疼痛 不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注

5. 老年人的健康问题  健康问题 – 骨关节疾病 – 视、听、嗅、味等感官障碍 – 心脑血管疾病 – 体温降低, 性功能减退 – 癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒  心理问题 – 情绪问题：抑郁和谵妄 – 自杀倾向 – 老年痴呆  社会问题 – 贫穷、孤独、依赖、自闭、药物滥用、代沟

6. 容易忽视的老人疾患  抑郁 15%  步态不稳 8-19%  听力问题 25-30%  视力问题 26%  性功能障碍 25-50%  营养不良 20%  尿失禁 30%  认知障碍 12%  受虐待 3-10%

7. 老年人卫生服务需求  50 岁后因疾病残疾每 5-7 年增加 2 倍  65-74 岁老人 26% 因慢病影响生活质量,75 岁以上近半数老年 人因慢病导致一种以上的功能残障  1/3 老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降  15% 病人出现药物副作用  30% 居家老人， 50% 的住院老人有尿失禁  1% 的 75 岁以上老人和 12% 的 85 岁以上老人被诊断为老年痴 呆  老年病人占有 60% 急诊量、 49% 的住院日， 85% 长期照料床 位  老年病人占有联邦 55% 的医疗支出 Lorraine C. Mion, PhD, RN ， Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?

8. 医院常见的老人状况  并发症多, 没有疗效  需要照料者 (Caregiver)  护理任务重  医生单独诊断治疗或者来回转科  长期占床，可以长达数年  没人医护人员愿意干老年科  环境需求 : 无障碍设施  病区推委不愿意收老人  “ 治不了, 出不了, 走不了 ”

9. 什么是老年病 Aging Successfully, Vol. XVI, No. 3

10. 老年病与普通病管理的区别 特征 “ 疾病 ” 管理 “ 老年病 ” 管理 患者人群诊断为某种疾病的人群 多病共存，严重副反应 和预后不良者 诊断和治疗 有特定临床表现、有专 用药物、参照一定的治 疗方法治疗 隐匿病情、检诊不合作 、病情复杂、需要综合 判断、个体化治疗方案 疾病疗效和预后可以治愈，预后好 不可治愈、功能保存和 康复 依靠循症治疗指南高 以人为本, 个体化 依靠流程和标准化高低 依靠社会支持服务低高 家庭和照料人员的参与低高 依靠护理中等高

11. 老年病管理模式 慢病管理急性医疗 中期照护 长期照护 临终关怀 个案管理 老年综合评估 多学科团队 老年康复 老年综合症治疗

12. 老年病人的急诊医疗  能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护 单元（ Acute Care of the Elderly Unit ， ACEU ）。  多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗 师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（ Case manager ）。  有抢救老年病人的操作规程和指南。  对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智 能、精神和肢体功能状况。  适时的转科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性。  生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍 设施、宽大的空间、适宜老人的门、床和洁具等。  医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。

13. 老年病的中间照料  目的：减少占床日、功能康复、降低费用  实施机构： –Community hospitals –Hospital-at-home schemes –Rapid response teams –Hospital supported discharge teams (NHS) –Community Assessment and Rehabilitation Schemes (CARTs) –Private/Voluntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation –Stroke rehabilitation outreach teams –Nurse-led units –Day hospitals

14. Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4 (published January 2006) Day Hospitals (DH) are out-patient healthcare facilities in which multi- professional assessment, treatment and rehabilitation is available on attendance for a full or part-day basis for older people in the community. Day Hospitals (DH) are out-patient healthcare facilities in which multi- professional assessment, treatment and rehabilitation is available on attendance for a full or part-day basis for older people in the community. 英国老年医学会推荐 Day Hospitals 功能：  衰弱老人的全面评估  危象干预和亚急性评估防止恶化  整合管理决定照料方式  治疗和康复特别是处理多因素问题  专科医疗和护理  集合多专业门诊，如 falls clinics, movement disorder clinics, leg ulcer clinics, diabetic clinics, memory clinics, continence services and TIA clinics.  入院治疗绿色通道  健康教育

15. 长期照料 Long Term Care  定义：老年人日常生活和医疗服务的一种照料服务，具体是指老年人 由于生理或心理受损生活不能完全自理，因而在一定时间内甚至终身 都需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照料和医疗护 理（在医院的临床护理，愈后的康复护理和临终关怀等）。是一种低 技术医疗服务，旨在于减少、恢复和替代智能和肢体功能的损害，尽 可能的帮助病人提高日常活动质量和延长寿命。需要家庭成员的积极 参与、支持和决策。  意义：整合资源，减少费用，满足需求  分级管理：分为高级和一般性照料两类。高级是指由专业医护人员实 施的医疗护理长期照料，如：褥疮换药、临终关怀等；一般性照料是 由护工或保姆实施的生活长期照料，如：吃饭、穿衣洗澡等。大多病 人是二者兼而有之。  实施地点 : 家庭照料：由社区站和中心实施：送餐、洗浴和购物社区照料：社区中心利用现有资源实施 护理院：政府或非政府举办,30-100 张床位 / 所 临终关怀院：单独或与护理院合建

16. 韩国与瑞典老人使用 LTC 比较

17. 美国长期照料付费与照料时间

18. 澳大利亚的老年照料所  联邦政府管理和部分出资。  低水平和高水平老年照料场所（ hostels 和 nursing homes ）。  入住必须通过老年照料评估团队 (ACAT) 的 评估和认可。

19. Nursing home

20. 挪威老年人的长期照料  国家年投入经费 50% 用于家庭照料和社区护理公 寓， 50% 用于护理院。  有 14 万人接受家庭照料， 4 万人住护理院。  患者入住需经家庭医生的检查评估后上报，由县 市管理部门批准。  住护理院个人需支付自己 85% 的退休金作为医疗 费用，而居家护理费用全免，生活费自己支付。  住护理院的老人看医生的时间每周仅有 17 分钟， 需求得不到满足的问题日益突出。  护工短缺，到 2030 年护工需求量将从现有 11 万人 增加到 16.5 万人。

21.  生命关怀是一个概念  实施地点可以在家庭、护理 院和急性医院  重点在提高生存期质量, 不 主张无效的延长寿命  方法是缓解疼痛和症状, 开 展死亡教育 生命关怀 ( 舒缓或姑息治疗 ) (End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care)

22.  治疗方法  沟通 Communication  疼痛控制 Pain Control  症状缓解 Control of other Symptoms  心理支持 Psychological Support  伦理道德 Ethical Consideration  危重照料路径 The Critical Care Pathway 生命关怀 ( 舒缓或姑息治疗 )

23.  90 年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制 ，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗 和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。  1999 年美国个案管理协会（ ACMC ）成立。  个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，护 士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社会团 体的合作服务模式。 个案管理 Case management

24.  方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。  目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定 。  特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。  组成部分 : 评估、计划、实施、评价和反馈。  关注点：照料的质量、效果和成本。  个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患 者度过疾病过程。 个案管理 Case management

25. 老年病人的综合功能评估 生物治疗 → 功能康复 生物治疗 → 功能康复 – 改进诊断的正确性 – 指导康复方法选择 – 推荐适宜照料的环境和 设施 – 推测预后 – 随时监测临床变化

26. 多学科团队诊疗模式

27. 老年康复  脑卒中 ---- 神经康复  COPD---- 呼吸康复  心血管疾病 ---- 心脏康复  痴呆， MCI---- 认知康复  骨关节疾病 ---- 肢体功能（运动）康复  视听感觉器官、括约肌、吞咽等功能康复

28. 老年康复的特点  老年康复患者常合并多种疾病甚至是严重复合疾病  老年残疾常常是多因素  伴随衰弱 (frailty)  迅速恶化的残损、残疾、残障  照料者难度加大 ，逐渐难以应付  需要终身康复  老人主动康复态度  照护者协助作用  老年医学的极大挑战

29. 老年康复干预分类 急性亚急性慢性 康复地点医院康复院护理院门诊家庭 医疗风险高中低稳定稳定 康复护理 需求 复杂、多变中普通中普通 预期结果 需要进一步康 复 回归社区回归社区回归社区恢复 多学科治 疗 3h/ 天， 5 天 / 周 1-3h/ 天， 5 天 / 周 1-3h/ 天， 5 天 / 周 1-3 天 / 周 1h/ 天 看医生老年医生团队康复医生、治疗师、康复护士照料者 宣教针对性向病人和家属宣教

30. 康复要素  整合方式  团队工作  患者主导作用  积极的态度和方法  对病人和照护者的个体评估  对病人和照护者的干预  根据地点和环境选择适宜的治疗技术

31. 老年综合症  跌倒，骨折 : (Cummings et al., 1985 统计美国 100 万骨折，其中 20 万 髋关节骨折 ).  尿失禁 ( Urinary incontinence): Diokno et al., 1986 统计 30% 社区老人 出现尿失禁。 Ouslander et al., 1982 统计 50% 护理院老人有尿失禁.  谵妄 (Delirium): Lipowski, 1989 统计 1/3 住院老人出现谵妄，导致病情 复杂，死亡率增加和高费用。  滥用药物 (Mismanagement of medications): 多用药 (Polypharmacy) 定义为规律服用五种以上药物。 65 岁以上 1/3 老年人多用药。  疼痛、睡眠障碍、痴呆

33. 北京老年医疗服务体系建设

34. 2008 年北京市老年人口构成 2008 年底，北京市户籍总人口为 1229.9 万 分年龄段 合计 （万人） 占总人口 的比例（ % ） 男女 人数 （万人） 占同年龄段 人口比例（ % ） 人数 （万人） 占同年龄段 人口比例（ % ） 60+21817.7104.447.9113.652.1 65+162.213.277.547.884.752.2 80+29.42.413.746.615.753.4

35. 2008 年北京市 60 岁以上老年人口年龄构成

36. 死亡功能残疾恢复期急性病慢病健康老年 ★ ★ ★ ★ 康复 北京老人医疗需求与对策 健康 促进 慢病 管理 住院 治疗 中期 照护 长期 照护 临终 关怀

37. 分级管理无缝隙衔接服务  医疗机构内部的无缝衔接  医疗机构之间的无缝隙衔接  社区、家庭与医疗结构的无缝隙衔接  医疗, 工伤, 照护, 商业保险的无就缝隙衔接  多学科评估队伍建立是无缝隙衔接的基础

38. 以人为本, 分层管理, 无缝衔接 急性 综合医院 综合医院 老年医院 老年医院 老年科 老年科 专科医院 专科医院 中期照护 老年医院 老年医院 康复医院 康复医院 日间医院 日间医院 社区卫生服 务中心 社区卫生服 务中心 家庭病床 家庭病床 长期照护 护理院 护理院 家庭病床 家庭病床 社区卫生服 务中心 社区卫生服 务中心 临终关怀 综合医院 综合医院 肿瘤医院 肿瘤医院 宁养院 宁养院 家庭病床 家庭病床 社区卫生服 务中心 社区卫生服 务中心

39. 老年医院的任务 39急诊急救 老年综合症、多 器官损害 急性后期、亚急性和慢性 病功能康复 中期照护、临终关怀 健康促进 老年病的临床和康 复科研、管理工作 全市老年医护人员 临床培训和继续教 育基地 三级医院三级医院三级医院三级医院 二级医院二级医院二级医院二级医院

40. 急症综合医院救治 康复医院 康复医院 （ 1 － 3 个月） 护理院 护理院（长期照护） 社区卫生服务机构、家庭 康复院、护理院体系建设

41. 急症综合医院救治 老年医院 老年医院 （ 1 － 3 个月） 护理院 护理院（长期照护） 社区卫生服务机构、家庭 老年医院、护理院体系建设