1. 急性非静脉曲张性上消化 道出血诊治指南 国 家 临 床 重 点 专 科 厦门大学消化疾病研究所 厦门大学附属中山医院消化内科 施华秀

2. 参考指南 2012 年，美国胃肠病学会（ ACG ）颁布 的 “ 溃疡出血患者处理指南 ” 。 2009 年，《中华消化杂志》编委会发表 “ 急 性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 ” 。 2011 年， “ 亚太地区 非静脉曲张性上消化道 出血专家共识意见 ” 。

3. 内容 急性非静脉曲张性上消化道出血诊断 急性非静脉曲张性上消化道出血治疗 概述

4. 概述 --- 定义 急性非静脉曲张性上消化道 出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding ， ANVUGIB) 系指屈氏韧带以上消 化道非静脉曲张性疾患引起的出 血，包括胰管或胆管的出血和胃 空肠吻合术后吻合口附近疾患引 起的出血，年发病率为 50 — 150 ／ 10 万，病死率为 6 ％一 10 ％。 急性非静脉曲张性上消化道 出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding ， ANVUGIB) 系指屈氏韧带以上消 化道非静脉曲张性疾患引起的出 血，包括胰管或胆管的出血和胃 空肠吻合术后吻合口附近疾患引 起的出血，年发病率为 50 — 150 ／ 10 万，病死率为 6 ％一 10 ％。

5. 概述 --- 初始评估与危险分层 1. 应根据临床表现立即评估血液动力学状 态，并按需启用复苏措施。 强烈推荐，低级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

6. 概述 --- 初始评估与危险分层 2. 输血目标应为：患者的血红蛋白浓度 ≥7 g/dl ，在临床证据显示血管内容量不足或有 共存病（如冠心病）的患者中，血红蛋白 浓度的目标值较高。 有条件推荐，低级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

7. 概述 --- 初始评估与危险分层 3. 以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮 ＜ 18.2 mg/dl 、男性血红蛋白 ≥13.0 g/dl （女性 ≥12.0 g/dl ）、收缩压 ≥110 mmHg 、脉率＜ 100 次 / 分钟，没有黑便、晕厥、心衰和肝病等表现 或共存病，因为这些患者需要干预治疗的可能 性＜ 1% 。 有条件推荐，低级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

8. 概述 --- 内镜检查前药物治疗 4. 内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（ PPI ）（ 大剂量静脉推注 80 mg 后 8 mg/h 输注）可降低内 镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜 治疗患者的比例。但 PPIs 的使用不能改善临床转 归，例如进一步出血、外科手术或死亡 。 有条件推荐，高级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

9. ANVUGIBB 诊断 溃疡的内镜诊断和近期 出血的内镜下征象 ANVUGIB 的病因诊断 内镜检查时机

10. 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下 行急诊内镜诊疗 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下 行急诊内镜诊疗 Sung JJY, et al. Gut 2011

11. 内镜检查 时机－出血量相对较少者；半择期内镜检查 时机－出血量相对较少者；半择期内镜检查 大出血者；紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗 施行治疗 Sung JJY, et al. Gut 2011 Sung JJY, et al. Gut 2011

12. 内镜检查时机 5. ANVUGIB 患者一般应在入院后 24 h 内接 受内镜检查，内镜检查前应进行有效的复苏 ，稳定血流动力学、纠正其它内科问题。 有条件推荐，低级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

13. 内镜检查时机 6. 血流动力学稳定和无并发疾病的患者应 及早在非紧急状态下完成内镜检查，这样 可及早发现更多低风险患者并让他们尽早 出院。 有条件推荐，中级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

14. 内镜检查时机 7. 对于有高风险征兆的患者 ( 例如：心动过 速，低血压，住院期间呕吐鲜血或鼻胃管 引流出鲜血的患者 ) ，内镜检查应考虑 12 h 内完成以改善临床转归。 有条件推荐，低级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

15. ANVUGIB 的病因诊断 1.peptic ulcer ( 消化性溃疡 ) 2.gastric carcinoma( 胃癌 ) 3.acute gastric erosions ( 急性糜烂性胃炎 ) 4.Mallory-Weiss tears ( 食管贲门粘膜撕裂综合征 )

16. 上消化道出血病因 Sung JJY, et al. Gut 2011

17. gastric ulcer at the angle gastric ulcer at the angle

18. gastric carcinoma gastric carcinoma

19. duodenal ulcer duodenal ulcer gastric ulcer gastric ulcer

20. Mallory-weiss Dieulafoy's Lesion

21. 溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象 8. 消化性溃疡出血内镜下分型一般以 Forrest 分 型，可预测再出血风险和指导下一步治疗方案 的制定。内镜下进一步出血征象按危险度高低 依次为：活动性喷血，活动性渗血，未出血裸 露的血管，附着血凝块，底部有着色的血痂和 洁净的溃疡基底部 强烈推荐，高级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

22. Forrest 分型 Forrest 分型 A. 活动性喷血 A. 活动性喷血 B. 活动性渗血 B. 活动性渗血 C. 未出血裸露的血管 C. 未出血裸露的血管 D. 附着血凝块 D. 附着血凝块 E. 底部有着色的血痂 E. 底部有着色的血痂 F. 洁净的溃疡基底部 F. 洁净的溃疡基底部

23. 1. 活动性渗血 1. 活动性渗血 2. 底部有着色的血痂 2. 底部有着色的血痂 3. 洁净的溃疡基底部 3. 洁净的溃疡基底部

24. 入院和 出院 是否需要 介入治疗 再出血 的风险 死亡的 风险 Forrest 分型 Forrest 分型意义 Forrest 分型意义

26. ANVUGIBB 治疗 内镜治疗 药物治疗 出血征象的监测 液体复苏

27. 治 疗 原则 : 抗休克, 积极补充血容量   一般的急救措施 :   禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅   严密监测生命体征 Sung JJY, et al. Gut 2011

28. 出血征象的监测 定期复查红细胞计数、血红蛋白、 红细胞压积与血尿素氮。 监测意识状态、脉搏和血压、肢 体温度，皮肤和甲床色泽、尿量 。 记录呕血、黑便和便血的频度、 颜色、性质、次数和总量。 活动性出血

29. 出血严重程度的评估 Rocket 危险因素评估 Rocket 危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 ＜ 40 岁罕见死亡 ＜ 40 岁罕见死亡 ＞ 90 岁死亡危险增加 30% ＞ 90 岁死亡危险增加 30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－ P ＞ 100 次／ min ，收缩压＜ 90mmHg 休克－ P ＞ 100 次／ min ，收缩压＜ 90mmHg 内镜所见－内镜检查正常， Mallory-Weiss 撕裂或 基底洁净的溃疡，极少再出血及死亡 内镜所见－内镜检查正常， Mallory-Weiss 撕裂或 基底洁净的溃疡，极少再出血及死亡

30. 液体复苏 立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血， 最好能留置导管。根据失血的多少短时间内输入足 量液体，纠正循环血量不足。 液体的种类：包括等渗葡萄糖液、生理盐水、 平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳 定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改 善重要脏器的血液灌注。

31. 症状、体征和液体补充 血液丢失 (ml) ＜ 750 750 － 1500 1500 － 2000 ＞ 2000 脉率 ＜ 100 ＞ 100 ＞ 120 ＞ 140 血压正常正常下降下降 脉压正常或增加减低减低减低 呼吸率 14 － 20 20 － 30 30 － 40 ＞ 35 尿量 ＞ 30 20 － 30 精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡 液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液

32. 内镜治疗 指征 指征 – 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 喷射状 渗血性活动性出血 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血管裸露 有血凝块附着 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

33. 内镜治疗 9. 有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸 露血管者应接受内镜治疗 。 强烈推荐，高级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

34. 内镜治疗 10. 溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必 接受内镜治疗 。 有条件推荐，中级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

35. 内镜治疗 11. 不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果 使用，应与另一种止血疗法联用 。 有条件推荐，高级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

36. 内镜治疗 12. 建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或 注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血 方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低 死亡率 。 强烈推荐，高级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

37. Types of endoscopic therapy Injection Injection Ablative （切除的、摘除的） Ablative （切除的、摘除的） Mechanical Mechanical Combination （联合治疗） Combination （联合治疗） Novel techniques （新的治疗措施） Novel techniques （新的治疗措施）

38. Endoscopic therapy injection Reduce blood flow by temporary local tamponade （填塞） Reduce blood flow by temporary local tamponade （填塞） Vasoconstricting agents reduce blood flow Vasoconstricting agents reduce blood flow -Adrenaline 1:10,000 -1:100,000 Sclerosants （组织硬化剂） Sclerosants （组织硬化剂）  Ethanolamine （乙醇胺）  Polidocanol Ethanol （乙醇） Ethanol （乙醇） Tissue adhesive Tissue adhesive  Histoacryl  Fibirin glue

39. Endoscopic therapy ablative Contact ablative therapy by Contact ablative therapy by 1. Thermo coagulation heat probe 2. Electro coagulation BICAP （双极电凝）, Gold probe Non contact ablative argon( 氩气 ) plasma cougulation Non contact ablative argon( 氩气 ) plasma cougulation

40. Endoscopic therapy ablative Coaptive coagulation Coaptive coagulation compress vessel & cougulate 15-20 watts for 8-12 seconds for 4-6 pulses compress vessel & cougulate 15-20 watts for 8-12 seconds for 4-6 pulses Larger 10 French more effective than 7 French probes Larger 10 French more effective than 7 French probes

41. Endoscopic therapy mechanical hemoclips （止血夹 ）

42. Application of a clip in upper GI bleeding

43. Endoscopic therapy combination Injection combined with thermo- coagulation therapy Injection combined with thermo- coagulation therapy Inject first 1:10,000 adrenaline Inject first 1:10,000 adrenaline Can use combination probe Can use combination probe May inject and clip May inject and clip

44. Hemospray 95% acute hemostasis Sung JJSung JJ Endoscopy. 2011 Apr;43(4):291-5. Epub 2011 Mar 31.Endoscopy.

45. duodenal ulcer duodenal ulcer

48. Dieulafoy 病变 常难以诊断与治疗 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 皮圈结扎 注射治疗 注射治疗 热治疗 热治疗 止血夹 止血夹

49. 药 物 治 疗药 物 治 疗药 物 治 疗药 物 治 疗

50. pH 值  7 ------- 止血最为有利 pH 值  5.4 ------- 血小板的聚集及凝血 过程停止 pH 值  4.0 ------- 胃蛋白酶激活，血凝 块裂解  pH 值 >6 ------- 判定抑酸药治疗上消 化道出血的重要指标 抑制胃酸分泌

51. 抑制血痂形成 / 溶解血痂 黏膜组织损伤 H+H+ PPI 血小板凝聚 pH>6 PPIs 制酸止血原理

52. 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内 pH 持续维持在 6 以上 部分恢复血小板聚集功能 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 Sung JJY, et al. Gut 2011

53. 临床资料表明： (1)PPI 的止血效果显著优于 H 2 RA ，它起效快并可显著降低 再出血的发生率。 (2) 尽可能早期应用 PPI ，内镜检查前应用 PPI 可以改善出血 病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。 (3) 内镜介入治疗后，应用大剂量 PPI 可以降低患者再出血的 发生率，并降低病死率。 (4) 静脉注射 PPI 剂量的选择：推荐大剂量 PPI 治疗， 80mg 静 脉推注后，以 8 mg ／ h 速度持续输注 72 h ，适用于大量出血 患者；常规剂量 PPI 治疗 :40 mg 静脉输注，每 12 h 一次，实 用性强，适于基层医院开展。

54. 药物治疗 13. 有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块 的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉 PPI 治疗，建议首剂大剂量静脉推注 80 mg 后， 8 mg/h 连续输注 72 小时 。 强烈推荐，高级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

55. 药物治疗 14. 有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接 受标准 PPI 疗法（例如口服 PPI ，每日 1 次 ） 。 强烈推荐，中级别证据 Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360

56. 获益 >> 风险是临床诊治的基本原则 无不良反应的诊治是 没有的，获益远大于 风险是临床诊治手段 选择的基本原则。 效果 可能发生的不良反应

57. 规范诊治 获益最大化 内镜下治疗和 PPI 治疗 内镜检查前有效的复苏， 早期内镜检查 识别高危人群

58. 工作总结 2003.01-2014.03 ， 1472 例上消化道出血患者入住 我院，其中男性患者 759 例，女性患者 713 例，通过胃 镜检查，结果如下：消化性溃疡 723 例，食管胃底静 脉曲张 260 例；胃癌 / 食管癌 230 例；急性胃黏膜病变 137 例；贲门胃底黏膜撕裂 60 例；血管异常 30 例；其 他原因 32 例。其中内镜下治疗 300 例，包括食管静脉 曲张内镜下治疗 220 例；消化性溃疡内镜下止血治疗 70 例；血管异常内镜下治疗 10 例。内镜治疗和药物治 疗总有效率 90% ；死亡率 5% 。 2003.01-2014.03 ， 1472 例上消化道出血患者入住 我院，其中男性患者 759 例，女性患者 713 例，通过胃 镜检查，结果如下：消化性溃疡 723 例，食管胃底静 脉曲张 260 例；胃癌 / 食管癌 230 例；急性胃黏膜病变 137 例；贲门胃底黏膜撕裂 60 例；血管异常 30 例；其 他原因 32 例。其中内镜下治疗 300 例，包括食管静脉 曲张内镜下治疗 220 例；消化性溃疡内镜下止血治疗 70 例；血管异常内镜下治疗 10 例。内镜治疗和药物治 疗总有效率 90% ；死亡率 5% 。

59. 存在问题和建议 目前消化性溃疡的内镜下分型，欧洲和 亚洲国家采用 Forrest 分型，美国采用 Stigmeta 分型。建议将胃镜室的消化性 溃疡模版有 “ 十二指肠球部溃疡 / 胃溃疡（ A ） (H) (S)” 改为 Forrest 分型。 目前消化性溃疡的内镜下分型，欧洲和 亚洲国家采用 Forrest 分型，美国采用 Stigmeta 分型。建议将胃镜室的消化性 溃疡模版有 “ 十二指肠球部溃疡 / 胃溃疡（ A ） (H) (S)” 改为 Forrest 分型。

60. 我力有限，靠你众力搏程； 我力有限，靠你定向领航； 遥遥苦辛路，浓浓同路情； 为了那一天，启程－－