2. تعريف مدارك پزشكي مدارك پزشكي عبارت است از حقايق بيماري،‌ وضعيت بهداشتي،‌ اطلاعاتي از زندگي و تاريخچه بهداشتي بيمار كه شامل بيماريها - شرايط قبلي و فعلي و درمانهاي انجام يافته براي وي مي باشد كه توسط پرسنل حرفه اي مربوط به مراقبتهاي بهداشتي در مدارك پزشكي بيمار ثبت مي گردد. همچنين مدارك پزشكي عبارت است از داده هايي براي درمان و تهيه اسناد دقيق و مستند در رابطه با نتايج حاصل از مراقبتها.

3. نقش و اهمیت مدارک پزشکی 1.به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت بیمار 2.به عنوان ابزار ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشد به شمار می رود 3.جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار 4. به عنوان اساس مطالعه – بررسی وارزشیابی به کار می رود 5.جهت کمک و پشتیبانی قانون از بیمار, بیمارستان و کارکنان مسئول 6.جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی 7.آموزش و پژوهش

4. واحد های زیر مجموعه مدارک پزشکی 1. پذیرش 2. بایگانی پزشكي 3.مدارک پزشکی 4. آمار بیمارستانی 5. کد گذاری بیماریها

5. بايگاني محل نگهداری سیستماتیک پرونده های پزشکی به نحو قابل دسترسی برای بیماران وسایراستفاده کنندگان مجاز نسبت به اطلاعات پرونده پزشكيمحل نگهداری سیستماتیک پرونده های پزشکی به نحو قابل دسترسی برای بیماران وسایراستفاده کنندگان مجاز نسبت به اطلاعات پرونده پزشكي انواع بايگاني بايگاني جاريبايگاني جاري بايگاني راكدبايگاني راكد

6. وظايف بايگاني تحويل پرونده ها از حسابداري و ثبت در دفتر به همراه تاريخ پذيرش و ترخيصتحويل پرونده ها از حسابداري و ثبت در دفتر به همراه تاريخ پذيرش و ترخيص تفكيك پرونده ها طبق استاندارد.تفكيك پرونده ها طبق استاندارد. نگهداري و منظم كردن اوراق سفيد و برگشت آن به پذيرش و بخشها.نگهداري و منظم كردن اوراق سفيد و برگشت آن به پذيرش و بخشها. بايگاني پرونده هاي سرپائي و بستري به صورت جداگانه و طبق شماره دهي استاندارد.بايگاني پرونده هاي سرپائي و بستري به صورت جداگانه و طبق شماره دهي استاندارد. پوشه كردن و بايگاني پرونده ها طبق استاندارد.پوشه كردن و بايگاني پرونده ها طبق استاندارد. پيدا كردن پرونده ها براي پزشكان و دانشجويان در موارد تحقيقات و پايان نامه و بايگاني مجدد آنها در جاي اوليه.پيدا كردن پرونده ها براي پزشكان و دانشجويان در موارد تحقيقات و پايان نامه و بايگاني مجدد آنها در جاي اوليه. بايگاني صحيح و دقيق مدارك به نحو قابل دسترس براي پزشكان و دانشجويان.بايگاني صحيح و دقيق مدارك به نحو قابل دسترس براي پزشكان و دانشجويان. افزايش رضايتمندي مراجعين باعملکرسريع -دقیق وموثر در واحد بايگاني مدارك پزشكيافزايش رضايتمندي مراجعين باعملکرسريع -دقیق وموثر در واحد بايگاني مدارك پزشكي كنترل اوراق پرونده هاي رسيده به مدارك پزشكي از نظر كمي و كيفيكنترل اوراق پرونده هاي رسيده به مدارك پزشكي از نظر كمي و كيفي در صورت داشتن پاتولژي ( ثبت در صورت حساب ) شماره پرونده بيمار در دفتر مخصوص دريافت برگ پاتولژي ثبت شده و پس از تحويل و گذاشتن در پرونده تيك دريافت زده مي شوددر صورت داشتن پاتولژي ( ثبت در صورت حساب ) شماره پرونده بيمار در دفتر مخصوص دريافت برگ پاتولژي ثبت شده و پس از تحويل و گذاشتن در پرونده تيك دريافت زده مي شود پيگيري پرونده هاي ناقص به منظور تكميل آنها توسط پزشكانپيگيري پرونده هاي ناقص به منظور تكميل آنها توسط پزشكان ارسال - كنترل و فايل مجدد پرونده هاي بيماران فرستاده شده براي اصلاح - پزشكان و مسؤلين بخش.ارسال - كنترل و فايل مجدد پرونده هاي بيماران فرستاده شده براي اصلاح - پزشكان و مسؤلين بخش.

7. نكات كاربردي در واحد بايگاني 1.بهتر است بايگاني با سيستم T.D به دليل مزاياي آن برنامه ريزي كرد. 2.بهتر است بايگاني سرپائي با سيستم سريال – سالانه برنامه ريزي شود مانند :‌1220-86 و در دفتر راهنماي الفبائي نام و نام خانوادگي افراد نوشته شود. 3. مسؤل بايگاني بايد به طور مستمر بايگاني را از لحاظوضعيت رطوبت – حشرات – جانوران – اتصالي هاي احتمالي –درز هاي در و ديوار كنترل كند. 4. مسؤل بايگاني بايد فضا و حجم پرونده ها را كنترل كرده و با تخمين فضاي مورد نياز يكسال قبل از پر شدن بايگاني در مورد احداث مكان جديد جهت بايگاني با مسؤلين بيمارستان مكاتبه نمايد. 5.متصدي بايگاني بايد حداقل 3 ماه قبل از تمام شدن پوشه ها گزارش خود مبني بر نياز پوشه به تعداد حداقل براي 6 ماه يا يكسال تحويل مديريت نمايد. 6. پيگيري جهت امحاء پرونده هاي اعمال سرپايي طبق مصوبه وزارت بهداشت و درمان 7. بازآموزي پرسنل 8. بررسي دقيق و كامل مسائل و بر آورده ساختن فوري نيازهاي ضروري 9.تامين امنيت بايگاني از طريق استفاده از كپسولهاي بيكربنات هر 8 متر يك كپسول 6 كيلوئي + دتكتور حساس به دود هر 10 متر يك دستگاه + داشتن محافظ جهت سيستم روشنايي نصب آژير متصل به دتكتور ها را مي توان به عنوان حداقل تجهيزات ايمني در اين واحد در نظر گرفت. بهتر است اين درخواست به مديريت داده شود و يك نسخه از جواب ايشان در بايگاني شخصي نگهداري شود تا از مسؤليت آتي مسؤل بايگاني در قبال حوادث احتمالي سلب مسؤليت شود.

8. آمار بيمارستاني عبارت است از جمع آوري اطلاعات در خصوص وضعيت بهداشتي – درماني - مرگ و مير – و ديگر شاخصهاي آماري بيمارستان انواع آمار آمار روزانهآمار روزانه آمار ماهيانهآمار ماهيانه آمار ساليانهآمار ساليانه آمار مرگ و ميرآمار مرگ و مير آمار هاي درخواستي دانشگاه (معاونت درمان – معاونت بهداشتي و... )آمار هاي درخواستي دانشگاه (معاونت درمان – معاونت بهداشتي و... ) آمار اورژانسآمار اورژانس آمار پاراكلينيكيآمار پاراكلينيكي

9. وظايف واحد آمار 1.تهیه فرمهای گردآوری آمار از قسمتهای مختلف بیمارستان 2.تهیه آمار های کلینیکی و پاراکلینیکی به صورت روزانه 3.تهیه آمارهای کلینیکی و پاراکلینیکی به صورت ماهانه ، سه ماهه ، شش ماهه و سالانه 4.تهیه آمارهای کلینیکی و پاراکلینیکی به صورت مقایسه ای در مقاطع زمانی مورد درخواست 5.تهیه شاخصهای آماری از قبیل درصد اشغال تخت ، میانگین مدت بستری و.... به تفکیک بخشها و ماهها 6.تهیه نمودارهای آماری دستی و کامپیوتری 7.ارائه گزارشات آماری حاصل از تحلیل نتایج و اطلاعات به دست آمده 8.محاسبه شاخصها و نسبتهاي آماري 9.پاسخگويي به درخواستها در زمينه اطلاعات آماري 10.طراحي فرم هاي آماري بر مبناي نياز 11.ارزيابي مستمر فرايندهاي جاري سيستم و ارائه راه كارهاي مناسب جهت ارتقاء مستمر فرايندها

10. نكات كاربردي در واحد آمار 1.بهترين ساعت جهت گرفتن آمار روزانه به دليل عدم تعويض شيفت – خلوتي بخش و حضور بيمارساعت 30/7 صبح مي باشد. 2.متصدي آمار بايد آمار را به صورت روزانه تكميل كند تا در صورت درخواست - آمار بروز تحويل مسؤلين نمايد. 3.بهتر است متصدي آمار خلاصه آمار ماهيانه – ساليانه را در تابلوي اعلانات خود داشته باشد تا در مواقع فوري به سرعت به اين آمار دسترسي داشته باشد. 4.مسؤل آمار با توجه به نياز خود در خصوص ارائه گزارش به مسؤلين – دانشگاه – پزشكان و دانشجويان و همچنين با توجه به وجود سيستم HIS در اكثر بيمارستانها بايد از طريق دستور مدير بيمارستان به مسؤل HIS بيمارستان اقدام به ساختن اين گزارش ها نمايد. 5.به دليل وجود سيستم HIS ونقص هاي آن كه بايد با كار كردن و ارائه گزارش نقصها به صورت ماهيانه به مسؤل مدارك پزشكي و در نهايت دستور مدير بيمارستان به مسؤل HIS جهت رفع اين مشكلهاپس از 2 سال هيچگونه مشكلي در سيستم باقي نخواهد ماند 6.بهتر است در كنار گزارش سيستم HIS تنها به اين آمار اعتماد نكرد و در كنار آمار HIS آمار دستي را نيز كما في سابق انجام دهيم تا وقتي كه تمام مشكلات HIS برطرف گردد و آمار دستي و HIS يكي شود.

11. واحد كد گذاري بيماريها كد گذاري بيماريها عبارت است از دادن كد هاي استاندارد تعيين شده از طرف WHO در كتاب ICD 10 به بيماريها – اقدامات پزشكي – سرطان ها و علل خارجي كد گذاري شامل موارد ذيل مي شود بيماريهابيماريها اقدامات (‌جراحي )اقدامات (‌جراحي ) اقدامات بهداشتياقدامات بهداشتي نئوپلاسم هانئوپلاسم ها علل خارجيعلل خارجي

12. وظايف مسؤل كد گذاري دريافت پرونده از واحد بايگاني.دريافت پرونده از واحد بايگاني. بررسي پرونده از لحاظ كامل ، دقيق و خوانا بودن تشخيص ثبت شده.بررسي پرونده از لحاظ كامل ، دقيق و خوانا بودن تشخيص ثبت شده. بررسي كد از لحاظ صحت و هماهنگ بودن با بيماري و بخش بستري.بررسي كد از لحاظ صحت و هماهنگ بودن با بيماري و بخش بستري. هماهنگي با واحد هاي مربوطه جهت رفع نقص يا ابهام.هماهنگي با واحد هاي مربوطه جهت رفع نقص يا ابهام. در صورت داشتن پاتولژي ( ثبت در صورت حساب ) شماره پرونده بيمار در دفتر مخصوص دريافت برگ پاتولژي ثبت شده و پس از تحويل و گذاشتن در پرونده تيك دريافت زده مي شوددر صورت داشتن پاتولژي ( ثبت در صورت حساب ) شماره پرونده بيمار در دفتر مخصوص دريافت برگ پاتولژي ثبت شده و پس از تحويل و گذاشتن در پرونده تيك دريافت زده مي شود كدگذاري تشخيص هاي منتخب بر اساس سيستم طبقه بندي بين المللي بيماريها ICD 10كدگذاري تشخيص هاي منتخب بر اساس سيستم طبقه بندي بين المللي بيماريها ICD 10 ورود داده هاي كد گذاري شده در سيستم HISورود داده هاي كد گذاري شده در سيستم HIS تهيه ليستها و آمار و گزارشات لازم در زمينه شغل مورد تصدي و ارائه آن به مسئول ما فوقتهيه ليستها و آمار و گزارشات لازم در زمينه شغل مورد تصدي و ارائه آن به مسئول ما فوق شركت در كلاسهاي آموزشي و جلسات عمومي مدارك پزشكيشركت در كلاسهاي آموزشي و جلسات عمومي مدارك پزشكي جستجوي بيماريها بر اساس كد هاي استخراج شدهجستجوي بيماريها بر اساس كد هاي استخراج شده

13. نكات كاربردي در كد گذاري بيماريها 1.پس از كد دادن از روي جلد 2 ICD 10 ‌ بهتر است براي تائيد و جزئي كردن كد به جلد 1 مراجعه شود. 2.در ثبت كد ها در سيستم HIS حتما عمل تائيد نهايي انجام شود در غير اين صورت كد ها در سيستم ثبت نخواهد شد. 3.به دليل نقص در سيستم HIS برخي كد ها در سيستم وجدود ندارد در صورتيكه كد هايي در سيستم وجود نداشت آنها را به صورت ماهيانه ليست كرده و به مسؤل HIS گزارش نمايئد تا كد ها به مرور زمان تكميل شود. 4.بهتر است هر ماهه گزارشي از پرونده هاي ناقص كه به هر دليلي ( كمي و كيفي ) به بخش برگشت داده مي شود از طريق مديريت به مسؤلين بخشها فرستاده شود مطمئنا بعد از يكسال پرونده هاي برگشتي انگشت شمار خواهد شد. 5.سعي كنيد از باتجربه ترين و با سواد ترين پرسنل جهت كد گذاري استفاده كنيد 6.در صورتيكه مسؤل بخش يا پزشك مورد نظر 2 مرتبه پس از فرستادن پرونده به بخش در تكميل پرونده كوتاهي كرد بار سوم حتما از طريق مدير به ايشان متذكر شويد. 7.بهتر است كد هاي روتين كه بسياري از پرونده ها را شامل مي شود ( البته بدون جزئيات )‌ليست كرده تا سرعت عملتان در كد گذاري بيشتر شود.

14. وظايف مسؤل مدارك پزشكي 1.پيگيري جهت تبديل سيستم دستي به سيستم نرم افزاري( با رعايت اصل مستند سازي ) 2.طراحي فرم هاي آماري بر مبناي نياز بيمارستان 3.بررسي عملكرد كارشناسان بر اساس معيارهاي تعريف شده به منظوراجراي سيستم تشويق و تنبيه و ايجاد انگيزه 4.پيگيري اقلام مورد نياز واحد از طريق مسئول مافوق 5.ميانگين زمان تنظيم پرونده -ميانگين زمان فايل پرونده -ميانگين زمان بازيابي پرونده -ميانگين زمان پاسخگويي به مراجعين -ميزان رضايت مراجعين بايد بررسي شود. 6.پيگيري جهت امحاء پرونده هاي اعمال سرپايي طبق مصوبه وزارت بهداشت و درمان 7.مطالعه و بررسي جهت اسكن نمودن پرونده هاي باليني بيماران ( در حد طرح ) 8.بازبيني گردش كار بايگاني مدارك پزشكي 9.بازنگري اوراق مدارك پزشكي 10.بازآموزي پرسنل 11.پيگيري جهت اختصاص پرينتر ليزري به واحد كدگذاري و تعويض مانيتورهاي قديمي 12.پيگيري جهت الصاق گزارش پاتولوژي به پرونده هاي پزشكي 13.منطبق نمودن سيستم ADS-9 با سيستم HIS 14.پيگيري به منظور افزايش قابليتهاي سيستم نرم افزاري بيمارستان جهت كدگذاري پرونده هاي پزشكي و اخذ گزارش

15. پاسخگوئي به نامه ها يكي از مهمترين كار هاي مسؤل مدارك پزشكي پاسخگوئي نامه ها و درخواست ها مي باشد نامه از ادارات و سازمانها : در اين موارد نامه را به رياست بيمارستان ارجاع داده و پس از تائيد و دستور ايشان درخواست را پيگيري كرده و بر اساس مستندات – پرونده ها و دفاتر متن نامه را نوشته و براي تايپ و تائيد آن را به دبيرخانه ارسال مي كنيم. نامه از ادارات بيمه : بيشتر جهت ارسال كپي برابر اصل پرونده است. براي پاسخ به شيوه قبلي عمل مي كنيم درخواست شخصي : بيشتر جهت ادامه درمان در جاي ديگر است به جز خلاصه پرونده بايد با دستور رياست باشد. درخواست پرونده هاي مجروحين جنگي :با نامه از بنياد شهيد و جانبازانو سازمانهي ذيربط ويا با دستور رياست يا مديريت و جستجوي سابقه در دفتر مجروحين اقدام كرده و پاسخ نامه را مي نويسيم. درخواست مسؤلين بخش : بايد درخواست داراي مهر و امضا مسؤل بخش باشد و پرونده فقط تحويل خدمه يا مسؤل بخش خواهد شد و رسيد در پوشه تا زمان تحويل پرونده باقي خواهد ماند. درخواست واحد حسابداري : با درخواست مسؤل حسابداري و نگهداري در خواست در پوشه خالي جهت پييگيري پرونده صورت مي گيرد. درخواست ارسال پرونده : به هيچ وجه اصل پرونده از بيمارستان خارج نمي شود درخواست پزشك معالج بيمارستان : در خواست پزشك با مهر و امضا و ارسال و تحويل توسط پزشك يا خدمه بخش مذكور انجام مي شود. پاسخ به بيمارستان هاي ديگر و پزشكان ديگر جهت ادامه درمان : با درخواست شخص –تائيد مدير قابل انجام است پاسخگوئي به درخواست پزشكان – رزيدنت ها – اينترن ها و دانشجويان به جز پزشكان متخصص بايد درخواست تائيد شده توسط رياست يا مديريت جهت بررسي پرونده ها يا ارائه پايان نامه در محل بايگاني پزشكي ارائه شود و پرونده ها جهت بررسي از بايگاني خارج نخواهد شد

16. انواع پذیرش در بیمارستان در بدو ورود بیمار به پزشک اورژانس مراجه می نماید و طبق نظر پزشک به یکی از اشکال زیر پذیرش می شود : سرپائی بستری اورژانس

17. قوانين پذيرش بيماران بستري همراه داشتن دستور بستری پزشک معالجهمراه داشتن دستور بستری پزشک معالج همراه داشتن دفترچه بیمه با تاریخ معتبر و برگه کافی (در هنگام پذیرش و ترخیص)همراه داشتن دفترچه بیمه با تاریخ معتبر و برگه کافی (در هنگام پذیرش و ترخیص) دو عدد کپی از صفحه اول دفترچه درماني ( عکس دار ) + یک عدد کپی از صفحه اول شناسنامه و یک عدد کپی از کارت ملی جهت تکمیل پروندهدو عدد کپی از صفحه اول دفترچه درماني ( عکس دار ) + یک عدد کپی از صفحه اول شناسنامه و یک عدد کپی از کارت ملی جهت تکمیل پرونده حضور يكي از اعضاي درجه يك بيمار به عنوان همراه در هنگام پذيرشحضور يكي از اعضاي درجه يك بيمار به عنوان همراه در هنگام پذيرش در صورتی که بیمار بستری به سن قانونی نرسیده باشد و یا در شرایط روحی و جسمی نابالغ باشد، ولی (پدر) و یا قیم قانونی بیمار ( با در دست داشتن اسناد قانونی ) در هنگام پذیرش جهت رضایت بستری و درمان حضور داشته باشد.در صورتی که بیمار بستری به سن قانونی نرسیده باشد و یا در شرایط روحی و جسمی نابالغ باشد، ولی (پدر) و یا قیم قانونی بیمار ( با در دست داشتن اسناد قانونی ) در هنگام پذیرش جهت رضایت بستری و درمان حضور داشته باشد. معرفينامه سازمانهاي بيمه تكميلي طرف قرارداد با بيمارستان جهت بيماران بايستي ابتدا و قبل از پذیرش به متصدی پذيرش ارائه گردد.معرفينامه سازمانهاي بيمه تكميلي طرف قرارداد با بيمارستان جهت بيماران بايستي ابتدا و قبل از پذیرش به متصدی پذيرش ارائه گردد. بیمارانی که فاقد بیمه ( آزاد ) میباشند فقط در صورتی میتوانند از بیمه ایرانیان استفاده کنند که حداکثر تاریخ صدور دفترچه در همان روز بستری شدن باشدبیمارانی که فاقد بیمه ( آزاد ) میباشند فقط در صورتی میتوانند از بیمه ایرانیان استفاده کنند که حداکثر تاریخ صدور دفترچه در همان روز بستری شدن باشد جلوگيري از ازدحام و ايجاد سرو صدا هنکام پذیرش و رعايت نوبت جهت تشکیل پروندهجلوگيري از ازدحام و ايجاد سرو صدا هنکام پذیرش و رعايت نوبت جهت تشکیل پرونده

18. چگونگي اخذ رضايت اجزاء تشکیل دهنده رضایت اطلاعات کافی در اختیار بیمار گذاشته شود. بیمار باید ظرفیت لازم برای دادن رضایت را داشته باشد. یعنی اینکه ظرفیت کافی برای درک آگاهی داده شده وتصمیم گیری لازم را داشته باشد. تصمیم گیری باید آزادانه و داوطلبانه باشد. انواع رضايت 1.تلویحی (ضمنی): اکثر تشخیص ها و درمانهای پزشکی بـــر اساس این نوع است، یعنی وقتی فردی به پزشک مراجعـــــــــه می کند یا از پزشک درخواست ویزیت میکند، به درمان ومعاینه رضایت دارد. 2.بیانی (صریح) که شامل شفاهی و کتبی است. چنانچه ممکن باشد، بهتر است نوع شفاهی در حضور شخص ثالثی گرفتـــــه شود تا در صورت بروز مشکل، جای اعتراضی نباشد.

19. مواردي كه نياز به اخذ رضايت نيست معاينه و اعلام سلامت فرد از نظر ابتلا به بيماري هاي مسري جهت اعلام به وزارت بهداشت. معاينات متداول هنگام ورود به زندان ،پرورشگاه ونظاير آن. معاينه به دستور مراجع قضايي و محاكم. معاينه مهاجران و مسافران به كشورهاي گوناگون قبل از عزيمت ويادر مبادي ورودي كشورها وقرنطینه ها. معاينات بهداشتي پرسنل صنايع غذايي. معاينات متداول استخدامي وحين خدمت. معاينات دوره اي كودكان درمدارس. معاينات ورزشكاران هنگام گزينش و يا درحين بازي درتيم هاي ورزشي. معاینات پزشکی قانونی درموارد ضروری ،فوری و اورژانس اخذ رضایت لازم نمی باشد.

20. نكاتي كه در هنگام اخذ رضايت ميبايست مورد توجه قرار داد رضايت نامه هاي پشت برگ پذيرش بهتر است در دو نسخه اخذ شود.رضايت نامه هاي پشت برگ پذيرش بهتر است در دو نسخه اخذ شود. قسمتهاي خالي رضايت كاملا تكميل شود.قسمتهاي خالي رضايت كاملا تكميل شود. رضايت نامه بايد داراي امضا و اثر انگشت باشد.رضايت نامه بايد داراي امضا و اثر انگشت باشد. با توجه به ماده 59 قانون مجازات اسلامی، رضایت و برائت را باید اول از همه از خود بیمار اخذ نمود، مگر در افراد بیهوش، نابالـــــغ و مجنـــون، که باید از ولی آنها رضایت و برائت گرفت.با توجه به ماده 59 قانون مجازات اسلامی، رضایت و برائت را باید اول از همه از خود بیمار اخذ نمود، مگر در افراد بیهوش، نابالـــــغ و مجنـــون، که باید از ولی آنها رضایت و برائت گرفت. از نظر شرع مقدس اسلام منظور از ولی، به ترتیب اولویت، پدر، جد پدری، حاکم شرع، ودر شرایط خاص بستگاني ازاومی باشند.از نظر شرع مقدس اسلام منظور از ولی، به ترتیب اولویت، پدر، جد پدری، حاکم شرع، ودر شرایط خاص بستگاني ازاومی باشند. رضایت و برائت نباید با تحکم، توسل به زور، ترسانیدن و یا فریب دادن بيمار و بستگانش گرفته شــــــده باشد.رضایت و برائت نباید با تحکم، توسل به زور، ترسانیدن و یا فریب دادن بيمار و بستگانش گرفته شــــــده باشد. لازم است هنگام اخذ رضایت عوارض شایع بیماری و یا اقدام درمانی و جراحی با بیانی که برای بیمار قابل فهم باشد و با توجه به موقعیت فرهنگی وسطح تحصیلی وی بیان شود.لازم است هنگام اخذ رضایت عوارض شایع بیماری و یا اقدام درمانی و جراحی با بیانی که برای بیمار قابل فهم باشد و با توجه به موقعیت فرهنگی وسطح تحصیلی وی بیان شود. در هنگام اخذ رضایت حضور شهود امضاء کننده فرم نیز مفید استدر هنگام اخذ رضایت حضور شهود امضاء کننده فرم نیز مفید است بهتر است در پر كردن فرم رضايت و برائت افرادي كه ريسك بيشتري دارند دقت بيشتري صرف شود.بهتر است در پر كردن فرم رضايت و برائت افرادي كه ريسك بيشتري دارند دقت بيشتري صرف شود.

21. نكاتي كه در هنگام تكميل برگ پذيرش بايد رعايت كرد اولين نكته در تكميل برگ پذيرش دقت در ثبت صحيح اطلاعات از لحاظ املائي ميباشد. دومين نكته مهم ثبت اطلاعات ازروي شناسنامه و كارت ملي است با برگزاري جلسات روي برخي از اسامي و نام خانوادگي هاي با پسوند و پيشوند تصميم گيري شود كه رويه ثابت و متحدي در قبال تايپ در دستور كار باشد. مثال : الله به شكل ا.. درج شود و از استعمال شكلهاي ديگر نظير الله - اله جلوگيري شود و نام خانوادگي هاي داراي پسوند و پيشوند نظير عليپور به صورت پيوسته تايپ شود و از تايپ به صورت علي پور جلوگيري شود.با اين كار از ايجاد شماره پرونده مجدد جهت يك بيمار جلوگيري ميشود. پس از تايپ نام و نام خانوادگي عمل جستجو براي يافتن سابقه قبلي حتما انجام شود تا در صورتي كه بيمار قبلا سابقه بستري داشته است پرونده جديد تحت شماره پرونده قبلي تشكيل شود. نام پدر و جنس و وضعيت تاهل به دقت و صحت تكميل شود. در قسمت شماره شناسنامه يا شماره شناسنامه يا كد ملي درج شود. تاريخ تولد – محل تولد و محل صدور شناسنامه دقيقا ميبايست از روي شناسنامه و يا كارت ملي تكميل شود. مثال : 1344/12/04 از همدان مذهب – شغل و محل كار به دقت از بيمار سوال و درج شود. آدرس بيمار بايد طوري باشد كه امكان دستبابي به ايشان مقدور باشد و به ترتيب شهر-خيابان – كوچه – پلاك و طبقه و تلفن تايپ شود و از تايپ آدرس به صورت كلي خودداري شود. مثال : همدان – خ طالقاني – منزل حسيني و بهتر است به جاي اسامي خيابان – كوچه و پلاك از اختصاران خ ك پ استفاده شود در پايان يك تلفن ثابت و در صورت امكان يك شماره همراه از بيمار اخذ شود. معرف بيمار و و تلفن ايشان يايد اخد شود. بخش بستري و پزشك معالج بيمار بايد طبق دستور بستري تايپ شود. كليه انتقالها اعم از بخش و بيمارستان بايد در برگ پذيرش مشخص شود. مسئول پذيرش موظف استدر محل نام و نام خانوادگي مسئول پذيرش امضا نمايد.

22. دستور العمل ها و بخشنامه ها

81. Very Thanks For Your Attention Nader seifi mohsen fazli