1. HIPERTENZIJOS GYDYMO GAIRĖS IR KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ VIETA JOSE
Profesorė
Rūta Babarskienė
KMU KARDIOLOGIJOS KLINIKA

2. KARDIOVASKULINĖS LIGOS
2020 m. kardiovaskulinės ligos
išliks pagrindine mirties priežastimi
1990
2020
The global prevalence of CVD is on the rise. Currently, infection is the leading cause of death worldwide. However, as treatments in the area of infectious diseases are advancing and as countries become more developed, CVD will become the leading cause of death. In 1990, CVD accounted for 28% of the major causes of mortality worldwide.1 The World Health Organization reported that this rose to more than 29% in
According to current projections, CVD will account for 34% of global deaths in 2020, surpassing all others.1 This 6% increase in CVD mortality indicates that there is room for improvement to control modifiable risk factors, such as high BP.
1. Levenson JW, Skerrett PJ, Gaziano JM. Reducing the global burden of cardiovascular disease: the role of risk factors. Prev Cardiol. 2002;5:
2. Statistical annex. In: World Health Organization. The World Health Report: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 2002:
Adaptuota pagal Levenson et al, Prev Cardiol, 2002

3. AH klasifikacija pagal AKS dydį
(ESH/ESC gairės)
Kategorija SKS DKS
mm Hg mm Hg
Optimalus < < 80
Normalus
Aukštas-normalus
I° hipertenzija (lengva)
II° hipertenzija (vidutinė)
III° hipertenzija (sunki)   110
Izoliuota sistolinė hipertenzija  < 90
Journal of Hypertension 2007;25:

4. DIDELĖS RIZIKOS PACIENTAI HIPERTENZIJAI IŠSIVYSTYTI
Net ir turint normalų arterinį kraujospūdį 55 ar 65 metų amžiuje 90% turi galimybę per sekančius 20 metų turėti padidintą arterinį kraujospūdį
60% iš jų turinčių antsvorį ir normalų aukštą kraujospūdį hipertenzija išsivystis per 4 metus

5. Epidemiologiniai duomenys apie AKS mažinimo reikšmę populiacijoje
Paplitimas %
AKS sumažėjimas
AKS sumažinimas
(mmHg)
% mirtingumo sumažėjimas
Insultas
IŠL
Bendras 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 5
-14 -9 -7
Adapted from Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:

6. HIPERTENZIJOS GYDYMO NAUDA
Jaunesniems nei 60 metų
 Sumažina insulto riziką 42%
 Sumažina koronarinio įvykio riziką 14%
Vyresniems nei 60 metų
 Sumažina bendrą mirtingumą 20%
 Sumažina kardiovaskulinį mirštamumą 33%
 Sumažina insulto riziką 40%
 Sumažina išeminės širdies ligos riziką 15%

7. PRIEŠHIPERTENZINIAI VAISTAI
Geriau mažina SAKS
Efektyvūs, bet blogai toleruojami
Efektyvūs, geriau toleruojami
Efektyvesni, geriau toleruojami
1940’s ’s 1970’s 1980’s 1990’s 2001
Vasodilatatoriai
AKF inhibitoriai
-blokatoriai
ARBs
KITI
Thiazidiniai
diuretikai
Periferiniai sympatolitikai
Ganglijų
blokatoriai
Rauvolfijos preparatai
Centrinio poveikio 2 agonistai
Kalcio kanalų blokatoriai neDHPs
-blokatoriai
Kalcio kanalų blokatoriai DHPs

8. SERGANČIŲJŲ AH KARDIOVASKULINĖ RIZIKA
Labai didelė rizika
Nustatyta CV arba inkstų liga
Didelė papil-doma rizika
Vidutinė pa-pildoma rizika
3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD
Maža papil-doma rizika
1-2 rizikos veiksniai
Didelė papildoma rizika
Įprasta rizika
Nėra kitų rizikos veiksnių
III laipsnio SBP >180 DBP >110
II laipsnio AH
SKS DKS
I laipsnio AH
SKS DKS 90-99
Aukštas norm.
SKS DKS 85-89
Normalus
SKS DKS 80-84
Kiti rizikos veiksniai
Journal of Hypertension 2007;25:

9. MONOTERAPIJA AR GYDYMAS VAISTŲ DERINIAIS
Lengva AH
Maža/vidutinė CV rizika
Apysunkė/Sunki AH
Didelė/l.didelė CV rizika
1 vaisto maža dozė
2 vaistų mažų dozių derinys
Rinktis tarp
Max. dozė ankstesnio vaisto
Pakeisti maža kito vaisto doze
Ankstesnis įprastų dozių derinys
Pridėti mažą 3 vaisto dozę
Jeigu gydymo tikslas
nepasiektas
Jeigu gydymo tikslas
nepasiektas
2 ar 3 vaistų max. dozių derinys
Max. kito vaisto dozė
2 ar 3 vaistų max. dozių derinys
Journal of Hypertension 2007;25:

10. IDEALIOS ANTIHIPERTENZINIO VAISTO SAVYBĖS
Ilgalaikė 24 val. arterinio kraujospūdžio kontrolė – pastovi normotenzija.
Patogus vartojimas – vieną kartą paroje.
Efektyviai veikia ir mažina duobės/piko santykį.
Efektyvus, saugus, gerai toleruojamas plačiam pacientų ratui.
Nėra negatyvaus poveikio į kitus hipertenzijos rizikos faktorius.

11. VAISTŲ NUO AH POVEIKIS  () () 0/   0/+ - Idealus vaistas BAB
Karvedi-
lolis
 blokat.
AKFI
Dihidr. KKB
Tiazid. diuretikai
Vid. AKS 
Bendras periferinis pasipriešinimas
()
()
Širdies išmetimas
ŠSD
0/ 
SNS aktyvacija 
Poveikis RAAS
Lipidų apykaita
0/+ -
Gliukozės metabolizmas
 - mažina,  - didina, 0 – neveikia, () – dominuoja po ūmaus skyrimo
L. Ryden. Prevention of Disease Progression Throughout the Cardiovascular Continuum, 2001

12. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMAS VAISTŲ DERINIU
Tiazidiniai diuretikai
β-blokatoriai
Angiotenzino receptorių blokatoriai
α- blokatoriai
Kalcio kanalų blokatoriai
AKF inhibitoriai
Journal of Hypertension 2007;25:

13. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ ĮDIEGIMAS Į KLINIKĄ
Kalcio antagonizmo koncepsiją sukūrė
A. Fleckenstein 1963 m.
Pirmieji pranešimai, kad kalcio kanalų blokatoriai mažina padidėjusį kraujospūdį, pasirodė prieš tris dešimtmečius (Heidland V.A. ir kt., 1962, L.H. Opie, 1968)
Hipertenzijai gydyti kalcio kanalų blokatoriai pradėti vartoti aštuntame dešimtmetyje
1999 m. PSO/THD gairėse kalcio kanalų blokatoriai - vienai iš pagrindinių vaistų grupių hipertenzijai gydyti

14. KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI
Kalcio jonai yra svarbūs faktoriai kardiovaskulinei sistemai. Nuo jų priklauso kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusas, miokardo kontraktiliškumas bei atrioventrikulinis laidumas.
Kalcio kanalų blokatorių farmakologinis veikimas ir terapinis poveikis aiškinamas kalcio jonų pernešimu per ląstelių membranas L-tipo ir T-tipo kanalais.
A. Katz , 1997

15. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ SAVYBĖS
L-tipo kalcio kanalai reguliuoja kalcio jonų patekimą į lygiuosius raumenis ir tiesiogiai veikia kontraktilinį aparatą.
Blokuodami šiuos kanalus, kalcio antagonistai atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis.
Sinusiniame mazge kalcio kanalai reguliuoja šio mazgo aktyvumą, o atrioventrikuliniame mazge – laidumą.
B.M. Massie , 1997

16. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ SAVYBĖS
Blokuodami T-tipo kalcio kanalus, kalcio antagonistatai slopina sinuatrialinio mazgo automatizmą, atrioventrikulinio mazgo laidumą ir mažina kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą.
T tipo kalcio kanalų randama daugiau lygiuosiuose raumenyse nei miokarde, todėl miokardo kontraktiliškumo jie beveik neveikia.
B.M. Massie , 1997

17. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ SAVYBĖS
Nesusiję su L-tipo kalcio kanalų blokavimu:
- endotelio disfunkcijos korekcija
- antiaterosklerozinis veikimas (kolagenolizinio metaloproteinazių aktyvumo slopinimas, lygiųjų raumenų ląstelių migracijos iš medijos į intimą slopinimas)
- antioksidacinis aktyvumas

18. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ KLASIFIKACIJA
FENILALKILAMINAI (arterijos  širdis)
PIRMOS KARTOS
ANTROS KARTOS
TREČIOS KARTOS
NAUJI PREPARATAI (IIA)
NAUJI CHEMINIAI JUNGINIAI (IIB)
Verapamilis
Verapamilis SR _ _
pagal Luscher F. ir Consetino F.

19. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ KLASIFIKACIJA
BENZOTIAZEPINAI (arterijos  širdis)
PIRMOS KARTOS
ANTROS KARTOS
TREČIOS KARTOS
NAUJI PREPARATAI (IIA)
NAUJI CHEMINIAI JUNGINIAI (IIB)
Diltiazemas
Diltiazemas SR
Galopamilis _
pagal Luscher F. ir Consetino F.

20. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ KLASIFIKACIJA
DIHIDROPIRIDINAI (arterijos > širdis)
PIRMOS KARTOS
ANTROS KARTOS
TREČIOS KARTOS
NAUJI PREPARATAI (IIA)
NAUJI CHEMINIAI JUNGINIAI (IIB)
Nifedipinas
Nifedipinas SR/GITS
Felodipinas ER
Nikardipinas ER
Benidipinas
Isradipinas
Manidipinas
Nilvadipinas
Nimodipinas
Nisoldipinas
Nitrendipinas
Amlodipinas
Lacidipinas
Lerkanidipinas
pagal Luscher F. ir Consetino F.

21. NAUJAUSIŲ KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ PRIVALUMAI
Geresnė farmakokinetika – pradeda veikti iš lėto ir veikia ilgai
Mažas vazodilatacijos sukeliamas šalutinis poveikis
Vazoselektyvumas (nedidelis kardiodepresinis veikimas)
Selektyvesnis veikimas įvairioms kraujo apytakos sritims (inkstų, vainikinių arterijų, smegenų)

22. NAUJAUSIŲ KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ PRIVALUMAI
Lipofiliškumas (iš pradžių jungiasi su membranos riebalų depo, po to iš lėto atskyla ir pasiekia L-tipo kanalus)
- lengvai ir beveik visiškai rezorbuojasi virškinamajame trakte
- didelis pasiskirstymo tūris
- metabolizmas kepenyse (nedidelis biologinis pasisavinimas)
Papildomas veikimas:
- kraujagyslių hipertrofijos regresija
- antiaterogeninės savybės
- kairiojo skilvelio hipertrofijos regresija
- renoprotekcija

23. KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI IR ENDOTELIS
DHP
kalcio kanalų blokatoriai NO
vazodilatacinis
antiproliferacinis
antitrombinis
antiaterosklerozinis

24. Dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai ir mineralkortikoidų receptoriai
Mineralkortikoidai – antinkščių žievės steroidiniai hormonaireguliuojantys vandens ir elektrolitų apykaitą organizme
Mineralkortikoidų receptorių antagonistai yra vartojami hipertenzijos ir širdies nepakankamumo gydymui – AKFI, ARB, eplerenonas
J. D.Dietz su bendr.,2008

25. Dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai ir mineralkortikoidų receptoriai
Yra įrodymų , kad kai kurie kalcio kanalų antagonistai turi poveikį į mineralkortikoidų receptorių antagonistų aktyvumą - juos slopindami ir tuo sustiprindami antihipertenzinį poveikį: nimodipinas, felodipinas, amlodipinas
Diltiazemas ir verapamilis šiomis savybėmis nepasižymi
J. D.Dietz su bendr.,2008

26. KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI
Organų taikinių apsauga

27. NAUJŲJŲ ANTIHIPERTENZINIŲ VAISTŲ POVEIKIS Į ORGANUS TAIKINIUS
Kairiojo skilvelio hipertrofija
AKFI / KKB / ARB
A. carotis IMS / ateroslerozė
KKB / AKFI
Kraujagyslių remodeliavimas
AKFI / ARB / KKB
Baltymo išskyrimas su šlapimu
AKFI / ARB
Endotelio disfunkcija
KKB / AKFI () / ARB ()
Širdies VA aterosklerozė
KKB
2007 m. Europos hipertenzijos draugijos suvažiavimo medžiaga

28. KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ EFEKTYVUMAS
Macchiarulo C. et al. Curr.Ther. Res, 2001

29. ILGAI VEIKIANČIŲ KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ NAUDA GYDANT ARTERINĘ HIPERTENZIJĄ
ĮRODYTA:
Pirmaeiliais vaistais pasirinkus kalcio kanalų blokatorius, sumažėja trijų svarbiausių arterinės hipertenzijos komplikacijų:
- insulto (35-45 proc.),
- koronarinės širdies ligos (20-25 proc.)
- širdies nepakankamumo (50 proc.)

30. ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO POKYČIAI AMŽIAUS LAIKOTARPYJE
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
 80 70 80
110
130
150
Amžius
Vyrai
Moterys PP
PP=Pulsinis spaudimas
Adapted from : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25:305-13

31. IZOLIUOTOS SISTOLINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMO NAUDA
Vyresniems kaip 60 metų esant izoliuotai sistolinei hipertenzijai
(SAKS 160 mm Hg and DAKS <90 mm Hg)
 36% sumažėjo insulto rizika
 25% sumažėjo koronarinio įvykio rizika
Adaptuota pagal SHEP, SYST-EUR, STONE studijas

32. Kardialinės pasekmės/ 1000 ligonių
SISTOLINIO ARTERINIO KRAUJO SPAUDIMO SUMAŽINIMO ĮTAKA KARDIALINIŲ PASEKMIŲ IŠSIVYSTYMUI (SYST-EUR STUDIJA) 70 60
Rizika
sumažėjo
62%
Rizika sumažėjo
25%
57.6 50 40
Kardialinės pasekmės/ 1000 ligonių 30
31.4 20
23.5
22.0 10
Placebo
Medikamentai
Placebo
Medikamentai
Sergantys CD
Nesergantys CD
N=492; P=0.002
N=4,203; P=0.02
Tuomilehto J et al. NEJM 1999;340:

33. KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI IR DEMENCIJA
SYST-EUR tyrimo pogrupėje (2418 pt.), sergančių arterine hipertenzija, dvejus metus gydant nitrendipinu, demencijos atvejų sumažėjo 50 proc.: nuo 7,7 atvejų iki 3, čiui pacientų metų.
FORETTE F. et al. ,

34. HIPERTENZIJA VYRESNIO AMŽIAUS ŽMONĖMS
Rekomenduojamas hipertenzijos gydymas vyresnio amžiaus žmonėms:
 ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai
 AKF inhibitoriai ar angiotenzino II antagonistai
 mažos diuretikų dozės
Kombinuota terapija rekomenduojama po 2-3 mėnesių monoterapijos kurso
Nippon Rinso,2001
Ogihara T., 2002

35. Gyvensenos modifikavimas Tiazidiniai diuretikai
IZOLIUOTOS SISTOLINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMAS NESANT PAPILDOMŲ INDIKACIJŲ
Gyvensenos modifikavimas
Tiazidiniai diuretikai
ARB
Ilgo veikimo
DHP KKB
Jei arterinis kraujospūdis nekontroliuojamas:
ar yra vaisto pašaliniai efektai,
derinami kitų klasių vaistai
( AKFI, alpha adrenerginiai blokatoriai,
centrinio poveikio vaistai,
ar nedihydropiridininiai KKB)
Du medikamentai
Trys medikamentai

36. AMLODIPINO BESYLATAS

37. AMLODIPINO antihipertenzinis poveikis

38. ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO SUMAŽĖJIMAS GYDANT AMLODIPINU SERGANČIUS HIPERTENZIJA

39. AMLODIPINO EFEKTYVUMAS GYDANT HIPERTENZIJĄ (LYGINANT SU KITAIS VAISTAIS)
Johnson B.F. et al., 1992
Gydyta 125 pt. 8 sav.

40. AMLODIPINO EFEKTYVUMAS GYDANT HIPERTENZIJĄ (LYGINANT SU KITAIS KKB)
Gydyta 118 pt. 12 sav.
Hoegholm A. et al., 1995

41. ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO SUMAŽĖJIMAS GYDANT NORVASKU IR LOSARTANU 16 SAVAIČIŲ
Phillips R. et al., 2000

42. SISTOLINIO ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO POKYČIAI GYDANT VYRESNIUS (60 METŲ) NORVASKU, AKFI IR AIIA
Dollar A. et al. Clin Ther., 2002

43. ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO KONTROLĖ GYDANT NORVASKU, LISINOPRILIU BEI DERINIAIS
Naidu Mur et al. Postgrad Med., 2000

44. ALLHAT klinikinis tyrimas
Priešhipertenzinis ar lipidus mažinantis gydymas
siekiant apsaugoti nuo išeminių sindromų
TYRIMO TRUKMĖ: 1994 – 2002 m. (vidut. trukmė 4,9 metai)
HIPOTEZĖ – įvertinti ar gydymas KKB ar AKF inhibitoriais sumažina koronarinių ar kitų kardiovaskulinių įvykių dažnį lyginant su diuretikais
TYRIMO APIMTIS – pacientų 55 metų ir vyresnių, sergančių hipertenzija ir turinčių bent vieną rizikos žymenį
VAISTAI:
– chlortalidonas 12,5 – 25 mg
– diuretikas
– amlodipinas 2,5 – 10 mg
– lisinoprilis 10 – 40 mg

45. ALLHAT klinikinis tyrimas
TYRIMO BAIGTYS:
Pirminės
– mirtis dėl IŠL
– ar nemirtinas MI
Antrinės
– bendras mirtingumas
– insultas
– išeminės širdies ligos sindromai (revaskulizacija, hospitalizacija dėl KA)
– ar kardiovaskuliniai įvykiai (IŠL, insultas, KA, ŠN, periferinių arterijų liga)

46. ALLHAT klinikinis tyrimas
REZULTATAI:
– pirminės baigtys grupėse nesiskyrė
– mirtingumas nesiskyrė
– sistolinio AKS sumažėjimas ryškiausias chlortalidono grupėje
– diastolinis AKS žemesnis amlodipino grupėje

47. ALLHAT klinikinis tyrimas
REZULTATAI:
Tiazidinių diuretikų grupėje mažiau stebėta kardiovaskulnių įvykių ir galėtų būti rekomenduoti kaip pirmo pasirinkimo vaistai hipertenzijai gydyti nesergantiems ar sergantiems cukriniu diabetu

48. Randomizuotas kontroliuojamas tyrimas, kuris siekė parodyti kraujospūdžio mažininimo poviekį apsaugant nuo IŠL ir kitų kraujagyslinių įvykių
P. SEVER
B. DAHLOF

49. PIRMINIAI TIKSLAI Palyginti dviejų anithipertenzinių vaistų grupių
– “klasikinės”
(beta-adrenoblokatoriai +/- diuretikai)
– ir modernios
(kalcio kanalų blokatoriai +/- AKF inhibitoriai)
poveikį mažinant nemirtino MI ir mirties dėl IŠL riziką 2

50. PIRMINIAI TIKSLAI
Palyginti nefatalaus MI ir fatalių IŠL išeičių išsivystymo dažnį grupėse gydant statinais lyginant su placebu ligoniams, kurie turėjo BChol  6,5 mmol/l 2

51. ANTRINIAI TIKSLAI Antilipidinė Antihipertenzinė  insultas  insultas
 bendras mirštamumas
 ŠN išsivystymas
 kardiovaskulinis
mirštamumas
 KV įvykiai ir procedūros
Antilipidinė
 insultas
 bendras mirštamumas
 kardiovaskulinis
mirštamumas
 KV įvykiai ir procedūros 3

52. DIZAINAS Dviejų gydymo metodų palyginimas  Prieš hipertenzinis:
(BAB – KKB)
 antilipidinis: statinai - placebas
18000 pacientų
Trukmė: 1150 pirminių įvykių ar 5 metų trukmė 3

53. SISTOLINIS IR DIASTOLINIS KRAUJO SPAUDIMAS
atenololis  thiazidas
amlodipinas  perindoprilis
180
164.1
SBP
160
163.9
Skirtumas 2.7
137.7
140
136.1
mm Hg
120
DBP
100
94.8
Skirtumas 1.9
94.5
79.2 80
77.4 60
Pradinis
taškas
0.5 1
1.5 2
2.5 3
3.5 4
4.5 5
5.5
Paskutinis vizitas
Laikotarpis (metai)

54. FATALUS IR NEFATALUS INSULTAS%
5.0
Atenololis  thiazidas
(Įvykių skaičius = 422)
4.0
- 23%
3.0
Amlodipinas  perindoprilis
(Įvykių skaičius = 327)
2.0
HR = 0.77 (0.66­0.89)
p =
1.0
0.0
Metai
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipinas  perindoprilis
Atenololis  thiazidas

55. KARDIOVASKULINIS MIRŠTAMUMAS%
3.5
Atenololis  thiazidas
(Įvykių skaičius = 342)
- 23%
3.0
2.5
2.0
Amlodipinas  perindoprilis
(Įvykių skaičius = 263)
1.5
1.0
HR = 0.76 (0.65­0.90)
p =
0.5
0.0
Metai
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipinas  perindoprilis
Atenololis thiazidas

56. PERIFERINIŲ ARTERIJŲ LIGOS%
2.5
2.0
Atenololis  thiazidas
(Įvykių skaičius = 202)
- 34%
1.5
1.0
Amlodipinas  perindoprilis
(Įvykių skaičius = 133)
0.5
HR = 0.65 (0.52­0.81)
p =
0.0
Metai
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipinas  perindoprilis
Atenololis  thiazidas

57. Atenololis  thiazidas Amlodipinas  perindoprilis
NAUJAI IŠSIVYSTĘS CD %
10.0
Atenololis  thiazidas
(Įvykių skaičius = 799)
8.0
- 29%
6.0
Amlodipinas  perindoprilis
(Įvykių skaičius = 567)
4.0
2.0
HR = 0.70 (0.63­0.78)
p <
0.0
Metai
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipinas  perindoprilis
Atenololis  thiazidas

58. KARDIOVASKULINĖ MIRTIS + MI + INSULTAS%
10.0
Atenololis  thiazidas
(Įvykių skaičius = 937)
- 15%
8.0
6.0
Amlodipinas  perindoprilis
(Įvykių skaičius = 796)
4.0
2.0
HR = (0.76­0.92)
p <
0.0
0.0
Metai
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipinas  perindoprilis
Atenolols  thiazidas

59. ASCOT: kraujospūdį ir lipidus mažinantys efektai
Dažnis / 1000 paciento metų
Galiniai taškai
Amlodipinas  perindoprilis + statinai
Atenololis  thiazidas + placebas
Relatyvios rizikos sumažėjimas
Fatalus MI ir nefatali IŠL
4.8
9.2
48%
Fatalus ir nefatalus insultas
4.6
8.2
44%

60. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMO REKOMENDACIJOS
2003 European Society of Hypertension
“Svarbiausia antihipertenzinio gydymo nauda - kraujospūdžio sumažinimas per se, bet ne taip svarbu, kokiais vaistais tai bus pasiekta”.
Svarbu pradėti gydyti nekomplikuotą hipertenziją tais vaistais, kurie turi įrodymų, kad jie ne tik efektyvūs, bet ir užtikrinti papildomą apsaugą nuo KV įvykių – MI, insulto, mirties.

61. GALUTINĖS IŠVADOS:
Amlodipinas  perindoprilis vartojant baziniam gydymui pranašesni ir efektyvesni prieš gydymą atenololiu  thiazidu vertinant
išeminių komplikacijų išsivystymo dažnį,
bendrą mirštamumą,
naujo cukrinio diabeto išsivystymo dažnį

62. GALUTINĖS IŠVADOS:
Amlodipinas  perindoprilis vartojant baziniam gydymui pranašesni ir efektyvesni prieš gydymą atenololiu  thiazidu vertinant išeminių komplikacijų išsivystymo dažnį, bendrą mirštamumą, naujo cukrinio diabeto išsivystymo dažnį
Lyginant standartinį antihipertenzinį gydymą nevartojant statinų su gydytais amlodipinu  perindopriliu plus atorvastatinu sumažėjo koronarinių įvykių bei insulto dažnis 50 proc.

63. ĮVEIKIA KRŪTINĖS ANGINĄ
CAPE - Circadian Anti-Ichemia Program in Europe
Norvasc - 5 ar 10 mg
10 savaičių internacionalinė, dvigubai akla, randomizuota, placebo kontroliuojama studija.
250 pacientų su lėtine stabilia KA gydyti Norvasc 5-10 mg arba placebo (pridedant prie bazinio gydymo).
Bendrą fizinį aktyvumą
↑75% pacientų
P=0.003
Išemijos epizodų
60%
P=0.025
Nitroglicerino
suvartojimą
67%
P=0.0006
KA priepuolių skaičių
70%
P=0.0001
CAPE- tai didelė, 10 savaičių internacionalinė, dvigubai akla, randomizuota, placebo kontroliuojama studija, kur tirta 250 pacientų su lėtine stabilia krūtinės angina. CAPE studija įrodė, kad Norvasc įveikia krūtinės anginą: Norvasc grupėje net 70% sumažėjo krūtinės anginos priepuolių, beveik tiek pat sumažėjo nitroglicerino suvartojimas, 60% sumažėjo išemijos epizodų (jie matomi elektrokardiogramoje- ST segmento depresija) ir net 75% padidėjo bendras fizinis pacientų aktyvumas.
CAPE studijos išvada: viena amlodipino tabletė per dieną (šalia pagrindinio gydymo) ryškiai sumažina simptominius ir asimptominius išeminius įvykius pacientams su lėtine stabilia angina.
Tad skirkite Norvasc arterine hipertenzija sergantiems pacientams su koronarine širdies liga ir jūs ne tik saugiai bei efektyviai sumažinsite kraujo spaudimą, bet ir įveiksite krūtinės anginą.
Studijos dizainas: pirmas dvi savaites truko placebo fazė, toliau aktyvus 8 sav.trukmės periodas, kai pacientai gavo arba amlodipiną, arba placebo, dar po 4 sav. amlodipino dozė padidinta iki 10 mg (viso tyrimo metu buvo palaikomas antiangininis gydymas, 65% dalyvavusių gavo beta-blokatorius, nitroglicerinas buvo naudojamas ne profilaktiškai, o pagal reikalą).
Studijoje dalyvavo pacientai su lėtine stabilia angina: t.y. mažiausiai 3 KA atakos per savaitę, ≥4 EKG išeminiai epizodai (≥ 1 mm ST-segmento depresija per ≥ 1 minutę) arba/ ar ≥ 20 min totali išemija per 48 val.
KA- krūtinės angina
EKG- elektrokardiograma
Nepageidaujamos
reakcijos
Norvasc Placebo
17% 13%
2% 4%
Gydymą nutraukė
Deanfield J E et al,CAPE trial: Double-Blind. Circadian Anti-Ischemia Program in Europe, JACC, Vol. 24. No.6 November 15,
1994:

64. SAUGUS IR VEIKSMINGAS ŠN ATVEJAIS
PRAISE - Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation
1153 pacientas, NYHA - III-IV klasė
Norvasc - 5 ar 10 mg, 6-33 mėn.
Pirminė baigtis: bet kokios priežasties mirtis arba hospitalizacija dėl dižiųjų KV įvykių
SUMAŽINA KARDIOVASKULINIŲ REIŠKINIŲ PAVOJŲ (lyginant su placebo)
P< ↓ 46%
P= ↓31%
Pacientai su neišemine
dilatacine KMP
16% ↓ p=0.07
9% ↓ p=0.31
Visi pacientai
Mirčių
Pirminių
baigčių
Milto P. et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. The New England Journal
of Medicine 1996 Number 15 volume 335.

66. Treatment of Hypertension 1937
“The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know...the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.”
— Paul Dudley White, 1937

67. Arterinės hipertenzijos gydymas 4 etapas
Jeigu kraujo spaudimas nekontroliuojamas skiriant maksimalias trijų vaistų dozes, papildomai skiriamas vienas iš šių vaistų grupių:
- max dozė tiazidinis diuretikas ar
kitas diuretikas
- selektyvūs alfa-blokatoriai
- beta-blokatoriai
(C) .
< 55 metai
55 metai ir > . 1
AKFI
KKB ar Tiazid. diuret. 2
AKFI + KKB ar AKFI + Tiazid. diuret. 3
AKFI + KKB + Tiazid. diuret.
Kiti diuretikai ar
Alfa-blokatoriai ar
Beta-blokatoriai 4
NICE clinical guidline, 2006