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抗菌药物临床应用的基本原则 武警医院药剂科 2013 年 3 月 8 日
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人类从细菌感染的阴影中走出,看似只用了不 到一个世纪,但细菌给人类社会带来的苦难却伴随着 人类几千年的文明史。。。
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抗菌药物发展大事记 没有抗生素的时代,人类在细菌面前是如此的弱小
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抗菌药物发展大事记 1877 年 Pasteur 和 Joubert 首 先认识到微生物产品有 可能成为治疗细菌感染 的药物 1928 年 Fleming 爵士发现 了能杀死致命的细 菌的青霉菌 1936 年 磺胺的临床应用开创 了现代抗微生物化疗 的新纪元 1944 年 在新泽西大学分离出来 第二种抗生素链霉素 1947 年 出现氯霉素,它主要 针对痢疾、炭疽病 菌治疗轻度感染 1948 年 四环素出现,这是 最早的广谱抗生素 1956 年 礼来公司发明了万 古霉素被称为抗生 素的最后武器 1980 年 喹诺酮类药物出现
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抑制细胞壁合成 青霉素;头孢菌素 影响细胞膜通透性 多粘菌素;两性霉素 B 抑制 DNA 合成 喹诺酮类 抑制蛋白质合成 氨基糖甙类;四环素; 氯霉素;红霉素 细菌结构与抗菌药物作用示意图
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我为磺胺“疯狂” 1936 年 1939 年 1941 年 1945 年 1种1种1种1种 2种2种2种2种 3种3种3种3种 5440 种 任何感染疾病,首先想到是磺胺,其次考虑的是磺胺,最后考虑的仍然是磺胺
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二战时期,青霉素拯救了数以百万计的细菌感染的伤病员
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人类将完全消灭对其有害的病原菌,它们将从人类 居住的地球上消失 上世纪 70 年代曾有科学家乐观的预言
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事 实 真 的 如 此
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让我们回顾历史。。。
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磺胺“杯具” 1937年,美国马森基尔制药公司生产的万能磺胺导 致107人死亡 疯狂的滥用导致耐磺胺菌种迅速出现,其临床价值 逐年减少
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在不久的将来,青霉素就将在世界普及。缺乏药 品知识的患者很容易会减少剂量,不足以杀灭体内所有 的细菌,从而使细菌产生耐药性 弗莱明
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1983-19871988-19921993-1997 1998-2002 2003-2007 新药数 14 13 8 5 3 自 20 世纪八十年代以后,上市的新抗菌药逐年减少
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从本世纪初开始,美国住院患者中每年发生院 内感染约 200 万例,其中有 9 万例死亡。 70% 以上的 院内获得性感染已经对临床上常用的抗菌药物产生耐 药。 —— 国外医药抗生素分册 [2010,31(1):13-18]
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耐甲氧西林金葡菌 大肠埃希菌
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克雷伯氏菌 鲍氏不动杆菌
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耐万古霉素球菌 铜绿假单胞菌
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NDM-1 细菌
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也许有一天,我们又会回到没有抗菌药 的灰暗时代。。。。
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我国抗菌药使用现状
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抗菌药物使用率高于国际水平 中国 80% 国际 30% 英国 23% 英国 20% 数据来源: WHO
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抗菌药物使用档次高于国际水平 我国抗生素用药情况 非手术组:喹诺酮类;三代头孢;头孢+酶抑制剂 手 术 组:三代头孢;二代头孢;喹诺酮类 欧洲国家用药情况 青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。新型抗菌药物应用量与应用频率非常低
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滥用给我们带来了什么?
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抗菌药物不良反应占所有不良反应的三分之一,每年数以千万患者受累 抗菌药物 其他药物
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目前国内每年有 20 万人 (19.2 万 ) 死于药品不良反应,其中有 2/3 与抗菌药物相关
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中国三分之一的残疾人属于听力残疾,而 60 %到 80 %的致聋原因 与使用抗菌药物有关 与使用抗菌药物有关
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临床分离的细菌耐药率极高 耐甲氧西林葡萄球菌( MRSA )分离率高达 60 %以 上,欧洲为 1% ~ 45 % 上,欧洲为 1% ~ 45 % 多重耐药铜绿假单胞菌( MDR-PS )在 30 %以上, 欧洲在 10 %左右 欧洲在 10 %左右 全耐药不动杆菌( PR-AB )在 50 %以上
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细菌的整体耐药率大于 45%
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临床分离的细菌耐药率极高 以庆大霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用,现抗 菌活性已不足50%。 菌活性已不足50%。 青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20% 头孢菌素:不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降 低,与上市 初相 比,已降低了20%~80%;三代头孢降低了40%以上 初相 比,已降低了20%~80%;三代头孢降低了40%以上 喹诺酮类药物:临床应用极为广泛,耐药现状非常突出,其 疗效仅为上市初的30%~40% 疗效仅为上市初的30%~40%
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我们该怎么办???
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卫生部近年来加强抗菌药物管理文件 2004 年 抗菌药物临床应 用指导原则 2011 年 抗菌药物临床应用 管理办法 2008 年 关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知 2012 年 关于继续深入开展全国抗 菌药物临床应用专项整治 活动方案的通知
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抗菌药物分级管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用 长期临床应用证明安全性、有效性确切;对细菌耐药性 低;药价较低 与非限制使用抗菌药比,安全性较差、不良反应较多、 较重;疗效不如非限制使 用类抗菌药确切;相对较易耐 药 需倍加保护品种;不良反应明显、严重品种;新上市品种; 不优于现用品种;安全性或疗效资料尚较少;价格昂贵
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我院现有非限制抗菌药物 青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢氨苄、头孢替安、头孢西丁、 头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒、丁胺卡 那、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑
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我院现有限制抗菌药物 头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头 孢美唑、头孢噻肟、头孢孟多、头孢哌酮舒巴坦、派拉西林 舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、氯霉素、星氟罗沙、奥硝唑
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我院现有特殊使用抗菌药物 美罗培南、亚胺培南西司他丁 、万古霉素、 去甲万古霉素、替考拉宁、帕珠沙星
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抗菌药物分级使用要求 严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法,制定给药方 案,避免滥用 应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,对接受限制使用 级以上抗菌药物治疗的患者,应当根据临床微生物标本检测结果选择用药 严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏 感时,可以选用限制使用级抗菌药物
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抗菌药物分级管理对处方权及调剂资格的规定 对医师和药师需经过培训考核后,方可取得抗菌药物处方权和调配权 普通医师只能开具非限制抗菌药; 使用限制抗菌药需主治医师开具; 对应用特殊使用类抗菌药物,应当具有严格的临床用药指征或确凿依 据,经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意,由具有 抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师开具处方。
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住院患者抗菌药物使用率(按人次) TARGET
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门诊患者抗菌药物使用率(按处方) TARGET
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全院累积 DDD 数(抗菌药物使用强度) TARGET
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抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌 药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
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内科及儿科预防用药原则 用于预防一种或两种特定病原菌引起的感染可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效 病毒感染、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等不 宜常规预防性应用抗菌药
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外科手术预防用药原则
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外科手术后为什么要使用抗生素预防感染
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胃手术 肝、胆管、胰手术 胆囊切除术 大肠手术 子宫切除术 骨折开放复位 截肢术 人工膝关节 常见外科手术术后感染发生率 11.0% 12.5% 2.4% 9.7% 2.4% 4.1% 14.8% 1.9%
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在一些重大手术,器官、腔隙感染可占三分之一, 手术部位感染病人死亡, 77% 与感染有关,其中 90% 是器官 / 腔隙感染 ——Infect Control and Hospital Epidemiology [1999,20(4):247-280]
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TARGET 预防手术后切口感染,以及清洁 - 污染 或污染手术后手术部位感染及术后可能发 生的全身性感染 外科手术预防用药原则
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并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切 口手术,如头颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植 入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤 维腺瘤切除术等,大多无须使用抗素 ——— 全球权威性循征医学 GUIDELINE——SIGN ( Scottish Intercollegiate Guideline Network )
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适应症 Ⅱ类清洁 - 污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术 清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素 外科手术预防用药原则
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手术类型 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,头孢呋 辛 神经外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,头孢曲 松,哌拉西林 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定
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外科手术预防用药原则 经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌,链球菌口 咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢唑啉(或头孢拉定)+ 甲硝唑 一般骨科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 应用植入物或假体的骨科手 术(包括用钢板、螺钉、金 属关节置换) 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌革兰阴性杆菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢 呋辛;头孢曲松 胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌肺炎链球菌,革兰 阴性杆菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢 呋辛;头孢曲松 胃十二指肠手术革兰阴性杆菌,链球菌口咽 部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛;头孢美唑
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SUMMARY 应选择相对广谱、有效(杀菌剂)、安全、价廉的药物头孢菌 素列为首选 素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢,少 数用三代头孢 数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物 外科手术预防用药原则
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外科手术用药的时机 赶在污染发生之前, “ 严阵以待 ” 过早给药无益,属无的放矢 头孢菌素应在手术开始前 30 min 开始给药;万古霉 素、克林霉素为 2h 头孢菌素应在手术开始前 30 min 开始给药;万古霉 素、克林霉素为 2h 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度
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G+G+G+G+ G-G-G-G-绿脓肾毒性酶稳定性我院品种 第一代 +++++-+++ 头孢唑林;头孢拉定 第二代 ++++-+++ 头孢呋辛;头孢替安;头孢 美唑;头孢米诺;头孢西丁; 头孢孟多 第三代 ++++ +++/ + —+++ 头孢甲肟;头孢哌酮;头孢 噻肟;头孢曲松;头孢他啶; 头孢匹胺;头孢唑肟 第四代 +++++++++—++++ 头孢吡肟 我院常用头孢菌素类 抗菌药物分类及特点 SUMMARY
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病案分析 男性患者, 6 岁,上呼吸道感染 处方: 0.9%NS 100ml+ 头孢曲松 1.0 , iv , qd 用药分析:上呼吸道感染大多由病毒所致,病程有自限性, 抗生素对病毒感染是无效的,根本不需使用抗菌药物,只需 对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上 继发细菌性感染,此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染 在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主,治疗以氨苄青 霉素、阿莫西林或一代头孢为首选,而不宜选用三代头孢。 青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。
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病案分析 男性患者, 50 岁,胆囊切除术后 处方:来立信, 0.2g , iv , bid+ 氨曲南, 2.5g , iv , bid 用药分析:来立信作为喹诺酮类的抗生素,为广谱抗菌药, 抗菌谱均包括需氧革兰氏阴性菌,与氨曲南抗菌谱重叠,属 重复用药。另外,除特殊需要,上述两种抗生素一般不用于 外科手术后预防用药
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病案分析 男性患者, 50 岁,胆囊切除术后 处方:来立信, 0.2g , iv , bid+ 头孢替安, 2g , iv , bid 用药分析:作为术后预防性用药,来立信一般不推荐,从本 案例来看,来立信和头孢替安都为广谱抗菌药,对 G - 和 G + 都 有很好的杀菌作用,两药抗菌谱重叠,无协同作用,增加了 患者的经济负担,还增加了不良反应发生的可能性。
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病案分析 女性患者, 54 岁,骨折 处方:头孢西丁, 2g , iv , bid+ 克林霉素, 1.0g , iv , bid ;使 用两天后,将头孢西丁换成罗氏芬, 1.0 , iv , qd 用药分析:本例中克林霉素与头孢西丁联用,也许是为了弥补 克林霉素抗 G - 的不足,但我们发现临床在使用时,没有注意到 上述两药给药顺序对疗效的影响,像此例中先用克林霉素,会 影响到头孢西丁作用,导致耐药菌,二重感染等,正确的是先 用头孢菌素(杀菌剂),再用克林霉素(抑菌剂);另外本例 中罗氏芬和头孢西丁同为三代抗生素,理论上两药抗菌谱是一 致的,中间更换使用的目的不明确
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我院止血药简介及合理应用 武警医院药剂科
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凝血过程示意图及常用止血药作用机制 凝血块 内源凝血系外源凝血系 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 血管壁破损处 血凝酶 去氨加压素 止血敏 维生素 k 垂体后叶素 氨甲苯酸
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严格掌握止血药的剂量,避 免因剂量不当带来不良事件 止血药的合理应用原则 必须要有用药指征 提倡术前、术中用,术后 原则上不用
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止血药与深静脉栓塞的关系
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对于机体存在有高凝状态的患者,盲目大量使用止血药,可能会 促进深静脉血栓的形成 临床上常用止血药维护机体的凝血系统,达到止血目的 DVT 是在某一条深静脉中出现了血 液凝块,血液的正常流动受阻 DVT 通常出现在下肢,通常分成小 腿DVT和髂-股 DVT 髂-股 DVT 易导致肺栓塞
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普通外科 心胸外科 神经外科 泌尿外科 骨科 49% 55% 54% 57% 35% 常见外科手术术后血栓发生率 各种外科手术术后血栓平均发生率
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幸运的是,尽管术后深静脉血栓总的发生率近 50%,但发生于近端的深静脉血栓不足3% [2010,3(2):152-155] 中国实用外科杂志 ——
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深静脉血栓患者的病死率
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肺栓塞患者的病死率
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重视术后血栓的预防 改变旧有观念 手术精确微创 谨慎使用止血药 注重抗凝治疗
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武警医院药剂科
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